《药品经营许可证》换发申报资料材料模板.docxVIP

* * X X X X X X药店 换发《药品经营许可证》 申报资料 年 月 日 序号 资料名称 贞他 1 换证申请书 2 《换发药品经营许可证申请表》 3 药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营 业执照复印件（复印件加盖企业公章） 4 法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证 复印件（复印件加盖企业公章） 5 验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表 6 企业营业场所地理位置图（标明方位）、平面布局图 （标明面积） 7 企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印 件加盖企业公章） 8 对照《GSPU证检查评定标准》的自查才跆 9 经营企业提供经营门店外观照片和有企业负责人在场 的营业场所内部布局照片（必须能体现营业场所面积） 的扫描件。 10 辖区食品药品监督管理部门出具的证明 11 申请材料真实性的自我保证声明 说 明 1、所有材料均为A4纸，前后封皮装订； 2、所有材料均为打印，申请书及租房合同等需要的个人签字 例外； 3、材料内容员与目录顺呼必须一致； 4、暂缺公章的企业负责人在盖章处握手印； 5、新证换发后，应在领新证的同时交回旧证。 关于X X X X药店申请换证的报告 市食品药品监督管理局： 我店《药品经营许可证》于XXXX年X X月X X 日 到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》 及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证， 目前我们按照零售企业有关规定和 GSP标准自查完毕，恳 请贵局予以批准换证。 特此报告。 x xxx药店（盖章） XXX X年X X月X X日 换发《药品经营许可证》申请表 企业名称（盖章）： 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 申请日期：年 月 日 审查部门： 填表说明 一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。 二、非企业法人单位填写企业负责人。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4纸，标明目录及 页码并装订成册。 五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。 企业基本情况 企业名称 许可证号 注册地址 联系电话 经营范围 中成药 口 中药饮片 口 化学药制剂口 抗生素 □ 生化药品 口 生物制剂 口 企业法人 学历 职称 是否执业药师 从事药品经营工作年限 负责人 学历 职称 是否执业药师 从事药品经营工作年限 质管员 学历 职称 是否执业药师 从事药品经营工作年限 营业场所 情况面积 租赁 口 自建（购）□ 设施设备基 本情况 计算机网络口 冷藏设备口电子监管设备口 经营中药饮片设备 口温湿度监控设备口 其 他 情 况 说 明 附件：药品经营许可证正副本、GSPffi书原件及复印件，营业执照复 印件（复印件加盖企业公章）。 附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。 （复印件加盖企业公章）。 验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表 序号 姓名 职务 学历 专业 是否 执业药师 技术职称 企业营业场所地理位置图、平面布局图 （此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积） XX药店（盖章） XXX X年X 月 X日 附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企 业公章）。 XXX药店GSP自查才艮告 （该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出） 乌兰察布市食品药品监督管理局 ： XX药店成立于 年 月 日，我们坚持 “品质保证， 服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照 GSP的标准和 科学的管理办法规范经营。我们通过自查，及时发现问题， 组织改进，不断提高。自查贯穿零售药店药品经营管理的各 个环节，包括确保药品质量所必备的组织机构、管理文件、 硬件设施、人员资格等方面。成立了经理为首的检查小组， 以询问、查资料、看现场等方式对药店 GS虹作情况进行检 查。 根据GSP及其实施细则和GS度售店考核现场检查项目 各条款内容，逐一检查本药店 GSP的执行情况，对不符合的 项目及时改正，跟踪并记录。 现就检查的有关情况汇总如下： （一）、管理职能方面 本店严格按照国家法律、法规从事药品经营活动，严格 按药品经营许可范围进行药品经营活动， 未有超范围的情况 发生，我店按规定配备了合格的质量管理人员， 质量管理人 员在职在岗，建立了质量管理组织机构， 明确了各自管理职 能。 组织机构的设立及成员： 经理： 质量管理员： 西药验收员及养护员： 中药验收员及养护员： 本店制定的各项质量管理制度，每年进行一次自查工 作，对存在的问题及时整改，提高门店管理水平，提高员 工的质量意识，确保 GSP工作的正常开展。 （二）、人员与培训 本店现有员工X人，药学相关专业技术人员X 人，其 中药师x 人，设药品质量管理员x人