脑血管康复病历模板本人一字一字敲得.docx

住院号 ______ 入院记录 姓名：李某 性别：男 年龄： 65 岁 入院日期： 2012 年 2 月 27 日 家庭地址、电话：无 民族：汉 职业：无 婚姻：已婚 病史采集日期： 亲属姓名、电话： 籍贯：北京 病史叙述者：患者本人 可靠性：可靠 2012 年 2 月 27 日 单位名称、电话： 主诉 ：左侧肢体活动不利 40 天。 现病史： 患者 40 天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不 稳，未予特殊诊治。 39 天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不 能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无 言语不利、饮水呛咳。遂急救车送至某某医院，急行头颅 CT 未见明显出血，头颅 MRI+DWI 示“右侧基底节脑梗死” 。急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。目前患者 左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、 穿衣等需要进行辅助。患者自发病来，神 清，精神弱，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显下降。 既往史： 高血压病史 20 年，血压最高 180/100mmHg， 现口服替米沙坦 80mgqd、 拜新同 30mg qd 降压治疗，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病病史。无结核病史及其密切接触史， 无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。 个人史： 原籍出生， 无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住 史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯， 吸烟史 40 年， 40 支/天，未戒烟。饮酒史 30 年，折合酒精摄入量 120g/ 天，已戒酒 2 年。 无冶游史，无性病史。 婚育史： 适龄婚育，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。 家族史： 无家族性遗传病、 传染病史， 无高血压、 冠心病早发家族史， 无脑血管疾病家族史， 无糖尿病家族史。 体格检查 1 / 6 一般情况：体温： 37.0℃ 脉搏： 64 次/分 呼吸： 18 次/ 分 血压： 120/90 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容正常 皮肤黏膜：皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血 点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。 浅表淋巴结：未及 头颅五官：头颅无畸形， 眼睑正常，结膜正常， 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左 2.5mm， 右 2.5mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。 颈部： 颈部运动正常， 颈部无抵抗， 颈静脉正常， 肝－颈静脉回流征阴性， 颈动脉搏动正常， 右侧颈动脉可及血管杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。 胸部：胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语 颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊清音，左肺下界位于腋中线第 8 肋间，肩 胛下角线第 10 肋间，右肺叩诊清音，右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛下角线第 10 肋间，肺底移动度右侧 10cm，左侧 10cm。呼吸规整，左肺呼吸音 清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第 4 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊 双侧浊音界正常。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 II 3 2 III 4 3 IV 5 V 7 左锁骨中线距前正中线： 8cm 心率 64 次/ 分，心律齐，未及级杂音， S2 正常， A2=P2，无 S3，无 S4，无额外心音。无心 包摩擦音，无异常血管征。 腹部：腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无瘢痕，无疝，腹 壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。