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刘渡舟医论医话 100 则——水证论（一） “水证”是指因水邪伤人的各种病证，水之为病，经过 历代医家的发展与总结，尤以《伤寒论》和《金匮要略》两 书对“水证”之论妙义无穷，为千古之绝唱，济世活人而流 传于世。余不敏，采撷古义，结合自己见解，著《水证论》 问世，继承发扬，谅不无小补也。 一、水证的形成 水为有形之邪， 其性寒冽， 最伤阳气。 水在人体的新陈代谢， 《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾 气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经 并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。 ” 考本文之义是对水液气化代谢的总结，水先入胃，藉胃气的 腐熟之功，使水液移行于下，并摄取水之精气而上运于脾。 脾与胃互相表里，又能为胃行其津液，又把水精上归于肺。 归肺之水精，处于上升的阶段，故称“地气上为云。 ”水至 高源，又藉肺气的呼吸与“通调” ，才能或散或降，而润泽 周身。所谓“通调” ，指肺气有通达、调节三焦水道的功能。 它使水津向外宣发叫做“浮” ；或向内降叫做“沉” 。若与上 述的“地气上为云”对照，这个阶段则叫“天气下为雨” 。 凡下降之水，最后必归于肾，肾有气化功能，能使水之清者 上升于肺；水之浊者下输膀胱，根据生理需求，或蓄或泻， 维持了生命正常。 这就不能难看出，水的代谢，是由胃、脾、肺、肾、三焦一 共有五个经气的功能， 又经过升、 降、浮、 沉四个生理阶段， 才完成“水精四布，五经并行”的新陈代谢作用。如果“五 经”的气化失调，尤以阳气不能化阴，气不能行水，蒸化无 权，则气冷水寒， 流溢失序， 或上冒清阳， 或痞结中下二焦。 水为阴邪，必伤阳气，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛滥， 于是各种水证则逐次发生。二、水气病脉证并治水气病分为 “水肿”与“水气上冲”两大门类。 (一)水肿《灵枢·水胀篇》曰： “水始起也，目窠上微肿， 如蚕新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃 大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此 其候也。”《素问·气厥论》曰： “肺移寒于肾，为涌水。涌 水者， 按腹不坚， 水气客于大肠， 疾行则鸣濯濯， 如囊裹浆， 水之病也。 ”《素问·水热穴论》曰： “肾何以能聚水而生病 ? 肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于 皮肤，故为肿。肿者，聚水而生病也。 ”可见水肿为肺、脾、 肾三脏所主。 盖水为至阴， 其本在肾； 水化于气， 其标在肺； 水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水；脾虚则土 不制水而反侮；肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而 上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入于肺，则气息喘急。 分而言之，三脏各有所主；合而言之，则多由火气之衰微， 阳气之不化，水道之不通所致也。 《金匮·水气病脉证篇》 ：“少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉 则为水，小便即难，脉得诸沉者，当责有水，身体肿重” 。 又说： “趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛，医 反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当伏，本自有热，消谷， 小便数，今反不利，此欲作水。 ”又说： “寸口脉弦而紧，弦 则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。 ”又说： “夫水 病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿， 大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。 ”又说； “水病脉 出者死。”以上援引《金匮》对水肿病的脉诊、色诊、问诊 以及辨脉知机的死候，对指导临床意义非凡。水气病可分为 四类：风水、皮水、正水、石水