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门诊病历示范(使用的模板)
门诊病历示范(使用的模板)
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门诊病历示范(使用的模板)
《成都通用门诊病历》病历记录格式
医疗机构： 科别： 就诊时间： 年 月 日
主诉： （★无主诉单项反对为丙级病历）
现病史：
既往史： （复诊病人不需要再次书写）
体格检查： （记录阳性体征和必需的阴性体征。需专科状况时，专科体征应突出。）
协助检查结果： （切合查验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
办理： 诊疗：
（★无任何办理建议又未说明原由的，单项反对为丙级病历） （★无诊疗单项反对为丙级病历）
（应记录门诊处方用药） （主次诊疗均应列出，摆列适合）
（★门诊使用了特别使用抗菌素，单项反对丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者署名）
医师署名（盖印）： （★无署名单项反对为丙级
病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应该仔细真切书写，不得空项缺项。
2、依照卫生部《病历书写基本规范》 、《四川省门诊病历质量评分标准》 、《四川省综合医院评审标准 （2011 年）》
拟订。 成都市新都区人民医院门诊部 .
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