二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录.docx

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 Document number ： BGCG-0857-BTDO-0089-2022 评审标准 评价要点 自评结果 支持材料 依据《医院感 染管理办法》 建立医院感染 管理组织，负 责医院感染管 理工作。 [C] .有医院感染管理 部门，配备专兼职人 员，负责医院感染 管理工作。 .有医院感染管理 组织。至少每年召 开两次工作会议， 有会议记录或会议 简报 .科室有兼职的医 院感染管理质量控 制人员。 .有上述组织的工 作制度与职责。 .医院感染管理纳 入医院总体工作规 划和质量与安全管 理目标。并依据上 级部门与医院感染 的有关要求，制定 工作实施计划并落 实。 .相关人员知晓本 部门、本岗位职责 并履行。 支持材料目录： 任职红头文件及人 事部的2017职称 通知 、2017院感委员 会,2015、2016 2017年院感管理委 员会会议记录 .医院感染管理兼 职人员名单 .医院感染管理制 度、医院感染管理 委员会工作制度， 医院感染管理职责 等 医院工作报告， 2017医院工作要点 、2017年工作计 划,2015、2016 I 作总结、 7、医院感染管理5 年规划 8、医院感染管理 组织体系 [B]符合 “C”, 并 1.有对院科两级医 院感染管理组织工 作及制度落实情况 的监督检查，定期 召开专题会议，对 感染管理现状进行 分析，对存在问题 支持材料目录： 1、科室医院感染 管理手册或反馈 表、科室督查原始 记录 2、医院感染委员 会会议记录 3、医疗废物管理 会议记录 有反馈及改进措 施。 2.对上级主管检查 中发现的问题，及 时整改，并调整完 善工作计划和内 容。 [A]符合 “B”, 并 .院科两级医院感 染组织机构健全， 人员配置满足临床 需求，由院长/或业 务副院长任主任。 .无重大医院感染 责任事件。 有相应的规章 制度，将医院 感染的预防与 控制贯彻于所 有医疗服务 中。 [C] .有根据相关法律 法规不断修订和完 善医院感染的预防 与控制制度。 .有针对医院所有 医疗活动和工作流 程而制定的具体措 施，并落实。 4、手术部位感染 分析改进会议记录 5、卫生监督所、 防疫站检查、行政 服务大厅、省卫生 厅检查整改材料 6、每月对科室院 感督导检查汇总及 原始记录 5、院感科对各科 室考核绩效 6、院领导提问院 感科科长职责简报 7、提问各科室兼 职人员职责汇总。 支持材料目录： 1、院感科工作人 员基本信息2、医 院感染管理委员会 名单 支持材料目录： 1、《医院感染制 度、职责、预防措 施流程、应急预 案》部分，《医院 感染管理制度、法 律法规基本知识》 2、专、兼职人员 熟知职责 .医院感染管理相 关人员熟知相关制 度、工作流程及所 管辖部门院感特 点。 .全体员工熟知本 部门、本岗位有关 医院感染管理相关 制度及要求，并执 行。 [B]符合 “C”， 并 .职能（医务处、 护理部等）部门有 计划和相关制度对 科室医院感染管理 工作进行指导，保 障医院感染管理工 作落实。 .院科两级医院感 染管理组织对相关 制度落实情况有监 督检查，对发现问 题及缺陷及时反 馈，有持续改进措 施。 [A]符合 “B”， 并 持续改进有成效，2 年内无重大院内感 染暴发责任事件。 支持材料目录： 1、医院感染管理 质控原始记录及 2016、2017年《医 疗质量管理通讯》 2、科室医院感染 管理手册质量持续 改进、督导单部分 （科室提供） 3、多重耐药菌督 察记录 4、 2016、 2017 工 作计划、工作总 结。 5、科室质量改进 由科室提供 6、院领导提问院 感科科长职责简报 7、提问各科室兼 职人员职责汇总 支持材料目录： 1、科室医院感染 管理手册及重点科 室督查结果反馈、 分析、改进 2、手卫生、多重 耐药菌管理督查结 果分析、改进 3、供应室改建总 结 有医院感染管 理培训计划、 培训大纲和培 训教材，实施 全员培训。 [C] .有针对各级各类 人员制定的医院感 染管理培训计划、 培训大纲和培训教 材。 .有培训责任部 门，根据不同人员 设计相关知识与技 能等培训内容，并 有考核。 .相关人员掌握相 关知识与技能。 支持材料目录： 1、材料目录： 2016、 2017 培 训计划 2016、 2017 培 训课件、签名及考 核原始试卷 3、医院感染知识 考核成绩 [B]符合 “C”， 并 除达到“C”要求 外，还应 .落实培训计划， 有完善的培训、考 试及考核管理，相 关资料完整。 .鼓励将培训及考 核成绩纳入个人绩 效考核评价中。 支持材料目录： 材料目录： 1、医院感染培训 管理考核标准 2.院感科绩效考 核方案 [A]符合 “B”， 并 除达到“B”要求