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二十四、麻醉管理 评审标准 评审要点 3.24.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范， 有定期能力评价与再 授权的机制。 3.24.1.1 实行麻醉医师资 格分级授权管 理，弁有明确的 制度。 [C] .麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度 与程序。 .麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师， 权限设置 与其资格、能力相符。 [B]符合“C ,弁 独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。 【AJ符合 B,弁 主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、 处理。 3.24.1.2 对麻醉医师有定 期执业能力评价 和再授权制度。 [CJ .有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度， 弁 落实。 .麻醉医师均能知晓上述制度。 [B]符合“C ,弁 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【AJ符合 B,弁 公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 3.24.1.3 [CJ  麻醉医师经过严 格的专业理论和 技能培训，完成 继续教育。3.24.1.4手术麻醉人员配 麻醉医师经过严 格的专业理论和 技能培训，完成 继续教育。 3.24.1.4 手术麻醉人员配 置合理。 格。 .每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌 握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 [B]符合“C ,弁 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【AJ符合 B,弁 麻醉医师继续教育达标率＞ 95% [C] .人员配置合理，基本满足临床需要。手术室护理人员 人数与手术台比例不低于 2.5:1 o .有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要 求。 [B]符合“C ,弁 .麻醉科主任具有高级职称任职资格。 .护士长应当具有中级以上职称。 【AJ符合 B,弁 .麻醉医师人数与手术台比例不低于 2:1。 .每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上 的麻醉医师。 3.24.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划 /方案，风险评估结 果记录在病历中O 3.24.2.1 有患者麻醉前病 情评估和麻醉前 讨论制度。 [C] 1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于 (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前麻醉准备。 (4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风 险、利弊进行综合评估。 ⑸本院设定的其他内容等。 2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻 醉前讨论。 [B]符合“C ,弁 相关职能部门履行监管职责， 有监管检查、反馈、改进 措施，改进后成效。 3.24.2.2 由具有资质和授 权的麻醉医师进 行麻醉风险评 估，制订麻醉计 划。 [CJ .由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订 麻醉计划。 .麻醉计划记录于病历中， 包括拟施行的麻醉名称、 可 能出现的问题与对策等。 .根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 [B]符合“C ,弁 按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由， 弁 获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历 / 麻醉单中。 【AJ符合 B,弁 科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行 定期回顾、分析。 3.24.3患者麻醉前的知情同意， 包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可 能发生的意外和弁发症以及其他可能的选择。  3.24.3.1 [CJ 1.在麻醉前应由麻醉医师向患者、 近亲属或授权委托人 履行麻醉知情同 进行知情同意。 意。 .向患者、近亲属或授权委托人说明， 至少包括，但不 限于： (1)麻醉前病情评估的结果； (2)所选的麻醉方案风险、益处； (3)术后镇痛风险、益处； (4)其他可供选择的方案； ⑸本院设定的其他内容等。 .签署麻醉知情同意书弁存放在病历中。 3.24.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历 /麻醉单中。 3.24.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过 3.24.4.1 执行手术安全核 查，麻醉的全过 程在病历/麻醉 单上得到充分体 现。 3.24.4.2 .按照规定，执行手术安全核查。 .按规定内容书写麻醉单。 .麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 [B]符合“C ,弁 .科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 .相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 【AJ符合 B,弁 .麻醉师参加手术安全核查弁签字达 100% .麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合 格率100% 【C 1.麻醉医师100%a晓麻醉过程中的意外与弁发症处理 规范与流程。 有麻醉过程中的 意外与弁发症处 理规范。 (1)有及时报告的流程。 (2)处理过程应该得到上级医师的指导。 (3)处理过程记录于病历/麻醉单中。 .麻醉医师对规范和流程的知晓率。 .各项麻醉意外与弁发症的预防措施落实到位。 [B]符合“C ,