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XXXXX人民法院
当事人送达地址确认书
案由 案号 （）第号
人 达 根据最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规
民 地
法 址
院 确 定》第九条、第十条及其他相关法律规定：
对 认
当 书 一、被告拒不提供送达地址的，以其户籍登记、工商登记或者
事 的
人 告
其他依法登记、备案的住所地为送达地址。
填 知
写 事
送 项 二、因当事人自己提供的送达地址不准确、地址变更后未及时
以书面形式告知人民法院，或者当事人拒不提供送达地址导致诉
讼文书未能被当事人实际接收的，按下列方式处理：
（一）邮寄送达的，邮寄回执上注明的退回之日视为送达之
日；
（二）直按送达的，送达人当场在送达回证上记明情况之日视
为送达之日。
原 己 原告：
告 的
提 送 送达地址：
供 达
的 地
收件人：
自 址
邮政编码：电话：
其他联系方式：
原 达
告 地 我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事
对 址
自 的 项，并保证上述送达地址是准确、有效的。
己 确
送 认 当事人签名：
上述内容是否要求保密：是否年月日
原 事 被告（或第三人）：
告 人
提 的
供 送 送达地址：
的 达
其 地 收件人：
他 址
当
邮政编码：电话：
其他联系方式：
（不能提供上述内容的，须在备考处说明理由）
备考 承办人
被告（或第三人）：
送达地址：
收件人：
原 邮政编码：电话：
告
提 其他联系方式：
供
的
其 被告（或第三人）：
他
当 送达地址：
事
人 收件人：
的
送
达 邮政编码：电话：
地
址 其他联系方式：
被告（或第三人）：
送达地址：
收件人：
邮政编码：电话：
其他联系方式：
被告（或第三人）：
送达地址：
收件人：
邮政编码：电话：
其他联系方式：
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