工伤保险认定申请表XX6.pdfVIP

工伤认定申请表（参保） 申请单位名 受 伤 害 申 请 人 性 别 称 职工姓名 受伤职工社 保险编号 身份证号码 保编号 单位社会保险 用人单位 登记证号码 职业、工种或 参加保险 事故地点 工作岗位 时 间 年 月 日 时 伤害部位 事故时间 诊断时间 分 及诊断 接触职业病 接触职业病 职业病名称 危害时间 危害岗位 申请人与受伤 □劳动关系 □本人 □近亲属 □工会 职工电话 害职工关系 联系地址 单位电话 受伤害经过简述（写不下的可附页） ： 于 xxxx 年 xx 月 xx 日 xx 时 xx 分左右，xx 人在何地，…… . 详细叙述事情经过，受伤经过，哪里受伤，事发后随即送往 xxxxxx 医院救治，医生诊断 xxxxx ，受伤情况如何？ 若随即转院，也叙述清楚。 特别提醒： 工伤医疗费等经核定后，将直接汇入用人单位在社保中心登记的银行帐户。若尚未登记 或遇其他情形确需变更的，请另行提交书面材料申请。 受伤害职工或近亲属意见： 用人单位意见： 所填内容和提交的材料均真实无误，同 所填内容和提交的材料均真实无误， 同 意申请认定工伤。 意申请认定工伤。 工伤职工本人或 经办人签字： 工亡职工近亲属签字： 盖单位公章： 年 月 日 年 月 日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为工会组织的，在受伤害职工或近亲属意见处盖章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位，诊断按照医疗资料中诊断填写。 5、诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际 接触时间填写，不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间（如 2016 年 3 月 4 日 15 时 30 分左右）、地点（如 在本单位某某车间、某某生产线） ，当时所从事的工作 ( 如操作什么设备、生产什么产品 ) ，受伤害的 原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 8、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工