乳腺癌的手术治疗.ppt

处理 SLNB阴性：不必行腋窝淋巴结清扫术 SLNB阳性：行腋窝淋巴结清扫术（标准治疗） 第二十七页，共46页。 腋窝淋巴结清扫术（ALNB） 第二十八页，共46页。 ALNB并发症 淋巴水肿 感觉损伤 肩部活动范围受限 感染 。。。 第二十九页，共46页。 第三十页，共46页。 腋窝淋巴结分组 I水平：胸小肌外侧 II水平：胸小肌下方 III水平：胸小肌内侧 第三十一页，共46页。 乳腺癌手术方式组合 乳房单纯切除+前哨淋巴结活检 乳房单纯切除+腋窝淋巴结清扫术（乳腺癌改良根治术） 乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检 乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术 第三十二页，共46页。 乳腺癌手术发展史 乳腺癌原发灶的处理及指证 腋窝淋巴结处理及指证 乳腺癌术后重建术 第三十三页，共46页。 乳腺癌的手术治疗乳腺癌的手术治疗乳腺癌手术发展史 乳腺癌原发灶的处理及指证 腋窝淋巴结处理及指证 乳腺癌术后重建术 第一页，共46页。 乳腺癌手术发展史 乳腺癌原发灶的处理及指证 腋窝淋巴结处理及指证 乳腺癌术后重建术 第二页，共46页。 理论：原发灶—淋巴—血液 1894年Halsted 手术，即乳腺癌根治术： 全乳房，胸大、小肌，腋窝脂肪淋巴组织 5年生存率：10%-20%——35%-45% 第三页，共46页。 理论：20世纪40年代末发现内乳淋巴结也是转移的第一站，锁骨上、纵膈淋巴结为第二站 扩大根治术：1949年及1951年，Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜内外清除内乳淋巴结。 超根治术：1954年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础上加行锁骨上淋巴结清扫。 扩大超根治术：1956年，Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫。 第四页，共46页。 乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障。——Fisher 改良根治术： 1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于行乳房重建术; 1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌。 第五页，共46页。 EBCTCG NSABP B-06 意大利米兰试验 早期乳腺癌行保乳术+放疗疗效等同于乳房切除术 乳腺癌保乳术 第六页，共46页。 1894年，Halsted 手术 20世纪40年代，乳腺癌扩大根治术 20世纪50年代，乳腺癌改良根治术 2002年，乳腺癌保乳术 可耐受的最大治疗——有效的最小治疗 第七页，共46页。 术式的选择？ 全乳房切除术 保留乳头或皮肤的乳房切除术 保乳术 第八页，共46页。 全乳房切除术 第九页，共46页。 保留乳头或皮肤的乳房切除术（加假体植入） 第十页，共46页。 保乳术 第十一页，共46页。 哪些患者可以直接手术？ 0期、I期、II期及部分IIIA期（仅T3N1M0） 第十二页，共46页。 浸润性癌如何选择手术方式？ 第十三页，共46页。 保乳术的指证 绝对禁忌： 切缘阳性(大于1mm) 无法获得较好的美观效果 术后无法接受放疗 相对禁忌： 年龄35岁 弥漫性细小钙化 多中心病灶 靠近乳头的肿瘤 BRCA1/2基因突变的患者 第十四页，共46页。 保留乳头或皮肤的乳房全切术 禁忌证： 肿块距离乳头乳晕复合体不超过1cm 从乳头乳晕复合体发出的区段钙化 肿块直径大于3cm 术中活检发现乳头乳晕复合体癌侵犯 第十五页，共46页。 原位癌的分类 小叶原位癌（LCIS） 导管原位癌（DCIS） 乳房Paget病 第十六页，共46页。 小叶原位癌（LCIS） 临床特点:通常隐匿存在，没有症状，多中心生长。双侧乳腺癌的风险接近均等。 治疗方法：观察、化学预防、预防性乳房切除（双侧） 多形性LCIS：完整切除病灶，切缘大于2mm 第十七页，共46页。 导管原位癌（DCIS） 大致与浸润性癌的适应证及禁忌症相同。 乳房全切的适应症： 多灶性、多中心病灶 弥漫性微小钙化 多次手术后切缘阳性 保留乳头的乳房全切适应症：病变位于周围区且病变范围较小的患者。 切缘阴性：＞3mm（2mm？） 第十八页，共46页。 Paget病 标准治疗：乳房全切术 第十九页，共46页。 Paget病 保乳+放疗？ 第二十页，共46页。 前哨淋巴结活检术（SLNB） 腋窝淋巴结清扫术（ALNB） 第二十一页，共46页。 前哨淋巴结活检术（SLNB） 方式： 以蓝色染料作为示踪剂 以放射性核素作为示踪剂 第二十二页，共46页。 第二十三页，共46页。 第二十四页，共46页。 第二十五页，共46页。 SLNB指证 适应证：临床早期浸润性乳腺癌（T1、T2）、临床腋淋巴结阴性、单发肿瘤，以上同时具备。 绝对禁忌证：组织学或细胞学已证实腋