A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册样本.docxVIP

扶贫项目 慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务 记录手册 姓名： 性别： 年龄： 住址： 市 县（市、区） 乡 村 电话： 四川省疾控中心 随访表阐明： 1本表为慢性阻塞忸市疾病患者在接受随访服务时由医生填写。表格中有序号选项在口 中填写选项序号,没有序号在相应选项前口画V。 编号填写:第一段为4位数字,为身份证号前4位数;第二段为6位数字,为身份证号 后6位数。 2?询问患者基本症状,有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。依照随访表中对相应症状阐明，随 访医生仔细询问患者真实症状,选填相相应选项。 咳嗽限度阐明： 轻度：间断咳嗽,不影响正常工作和生活。 中度：介于轻度与重度之间。 重度：昼夜频繁咳嗽或持续咳嗽，影响工作和睡眠。 咳痰臺阐明： 少痰：昼夜咯痰呈＜ 10mL 中痰臺：昼夜咯痰呈10 ~ 50ml。 多痰：昼夜咯痰呈＞ 50ml。 3 ?询问患者寻常生活状况,涉及吸烟史、寻常生活与否烧柴、运动状况。 吸烟史为跳问，若第1 ?题回答为否则不需回答后续问题；若回答为是，贝11需询 问患者详细吸烟状况,涉及开始吸烟时间及吸烟呈。 寻常生活烧柴涉及煮饭、烧水等与否燃饶木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。 运动状况重要询问患者除寻常生活活动外，与否有额外活动、运动。 4.每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行,将检查有关成果记录在随访表 中。若有多次实验室检查成果，记录在随访表中。 5 .询问患者当前用药状况，涉及药物名称、用法及用呈，不良反映。 服药：规律为按医嘱服药，间断为未按医嘱服药,频次或数星局限性，不服药 即为医生开了处方，但患者未使用此药。 药物种类阐明： 不同作用机制药物列出常用药物名称以供参照。不同药物有不同不良反映,在随访表格中 填写相应序号。 (1)P2受体激动列十吸人激素：常用药物名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福 美特罗、沙美特罗氟替卡松。 该类药物常用不良反映：①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其她。 (2 )抗胆碱药:常用药物名称有嗟托嗅技、异丙托嗅铉、氧托嗅铉。 该类药物常用不良反映：①无②口干③便秘④真菌感染⑤其她。 (3 )茶碱类：常用药物名称有氨茶碱、二疑丙茶碱,茶碱缓释片。 该类药物常用不良反映：①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其她。 (4)口服激素类：常用药物名称有强松片，地塞米松片，泼尼松片。 该类药物常用不良反映：①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦其 她。 (5 )祛痰药：常用药物名称有氨嗅索、愈创甘油醯、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦、桃金娘 油、漠己新、氯化枝、碘化钾。 该类药物常用不良反映：①无②过敏③恶心呕吐④其她。 (6 )其她药物，填写上药物名称，按随访表格询问患者用药列星、用法、不良反映。 慢性阻塞忸市疾病（ 慢性阻塞忸市疾病（COPD ）患者随访表（ 年度） 6.询问患者过去一年就诊状况，与否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院次数。 7 .随访状况分类：若本次随访，患者综合状况较好、CAT评分s上次评分，或评分S20 分,则患者状况稳定视为满意。 若患者短期内症状急性加重，痰星增多、呈脓性或粘液性,随看发热等炎性症状（无论 CAT评分为多少）,及浮现药物不良反映，或CAT评分已达20分以上（严重或非常严重）, 均视为不满意，预约2周后进行再次随访,若2周后随访成果仍不满意建议患者进行转诊 谋求更好治疗。 8?随访指引记录:随访医生予以随访指引记录在本栏中。 依照本次随访状况分类，评价为满意患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者 戒烟，建议接种流感疫苗,防止感冒,生活作息规律,多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。 评价为不满意患者,依照状况对患者增长药星或更换、加用其她药物,若状况严重无 法逬一步解决,建议及时转诊,谋求更专业、规范治疗。 .转诊:如果转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如xx市人民医院呼吸科，并在因素 —栏写明转诊因素。 .下次随日期：依照患者本次随访分类,拟定下次随访日期,并告知患者。 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生订立其姓名。 姓名: 编号:□□□□—□□□□□□□ 确诊信息表（仅第一次填写） 肺功能 FEV1 /FVC 值: % FEV1%预测值: % 诊断医院 吸烟史 （以往或当前〉 1、 与否吸烟或曾吸烟？ □否 □是 （本题回答“否”，则不需回答后续问题） 2、 开始吸烟年龄：D＜20岁 3、 吸烟量：口＜20支/天 C20-40支/天 口＞40支/天 4、 戒烟：□是 □否 其她阐明 髓访表 随访日期 随访1 随访2 随访3 髓访方式 □1 ?面访2?网络、电话 □1?面访2?网络、电话 □1 ?面访2?网络、电话 症状 咳嗽 □1.无咳廉2 ?顋3冲度4重度 □1 ?无吻2?懸3?中度4?重度 □1.无咳嗽2?轻度3冲