上海市科学技术委员会生物医药创新产品研发投入情况表.docVIP

— PAGE 3 — 附件2 密级： 上海市科学技术委员会 生物医药创新产品研发投入情况表 产品名称 持有单位 （盖章） 通讯地址 联系电话 邮政编码 项目联系人 手 机 电子邮件 20 年 月 日订  填 写 说 明 一、本表系上海市科学技术委员会为生物医药创新产品研发投入经费使用情况汇总而设计。 二、本表一式三份（特殊情况另定），请使用A4纸双面印刷,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。 三、本表填写时，要求各项内容实事求是，外来语同时用原文和中文表达。 四、本表内容不得涉密。 一、研发主要合作/外协单位（为项目提供临床试验、委托服务、加工测试、中介等服务的主要单位名称） 序号 类别 单位名称 纳税人识别号（机构代码） 1 临床试验 2 委托服务 3 加工测试 4 中介服务 5 其他 注：单位名称请写全称。 二、获得国家、上海市及区级财政资金资助情况 序号 资助项目名称 资助来源 项目（课题）编号 起止时间 金额 （千元） 1 2 3 资助合计金额 注：须填写创新产品研发期间获得的各级财政资金支持情况。 三、经费使用情况表 I期临床试验经费使用情况表 金额单位：千元 序号 科目名称 合计 1 设备费（包括购置设备费、试制设备费、设备改造与租赁费） 2 材料费 3 测试化验加工费 4 知识产权事务费 5 申报注册费 6 其他费用 总计 编制人（签名） 项目负责人(签名) 财务部门负责人（签名） 注：与本项目有关的各级财政资助经费不得列入本表；其他费用一般不得超过总经费的5%，且需以附件形式提交与本项目的相关性说明。 II期临床试验经费使用情况表 金额单位：千元 序号 科目名称 合计 1 设备费（包括购置设备费、试制设备费、设备改造与租赁费） 2 材料费 3 测试化验加工费 4 知识产权事务费 5 申报注册费 6 其他费用 总计 编制人（签名） 项目负责人(签名) 财务部门负责人（签名） 注：与本项目有关的各级财政资助经费不得列入本表；其他费用一般不得超过总经费的5%，且需以附件形式提交与本项目的相关性说明；未完成II期临床试验且未获得II期临床试验报告的，无需填写。