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附 1. 潜在供应商基本情况登记表 招商银行太原分行 2016 年 2 月 23 日 潜在供应商基本情况登记表 特别声明：我公司对于本表信息的真实性，承担一切法律责任。 填写单位： 填写单位盖章： 公司名称 成立日期 公司地址 法人代表 注册资本 营业执照注册号 组织机构代码证号码 市场主体类型（集团 / 母公司 / 子公司 / 分公司 / 合资公 司） 上级母公司（如有） 公司性质（国营 / 集体 / 股份制 / 民营 / 三资 / 其他） 员工数量 营业场地面积 公 司 经营期限 概 况 最新年检年度 经营范围 经营活动不良记录 不良纳税记录 法律诉讼记录 联系人 联系人 1 （填写姓名） 联系人 2 （填写姓名） 联系人职务 联系方式（电话 / 邮箱） 公司网址 近三年财务数据： 主营业务收入、 资产总额、 负债总额、 净利润。须提供经审计的财务报告（如有） 销售额前五位客户名单及销售量 金融行业合作案例（近三年内），并提供三位重点客户 1 联系人及联系方式 种类 1( 填写名 种类 2( 填写名 种类 3( 填写 产品种类 …… 称） 称） 名称） 本产品行业市场容量及评估依据 本产品市场主要竞争对手及份额排名 本产品年销售量及市场份额 / 排名 产 品 本产品的主流型号及市场价格 及 市 年 / 月供货能力 场 相 正常交货周期 关 信 本产品销售方式（直销 / 代理，如为代理销售，请提供 息 公司代销管理模式， 包括代理层级及销售网络等， 可提 供附件） 本产品售后服务网络（表格简要介绍，并对照 sheet2 “招行分支机构列表”填写提供附件） 本产品相关技术、资质认证（罗列并提供附件） 公司管理 / 所处行业水平及外部评价（如有） 产品相关 公司管理相关认证（罗列并提供附件） 资质认定 简述公司风险管理能力（含突发事件应急预案等） 填表须知： 1.填写上述表格时，请勿增行改变格式。 2. 所填列各项内容，如有相关详细资料及证明文件，须将其作为表格附件提交并加盖公章。附件包 括但不限于营业执照、组织机构代码证、税务登记证、近两年财务报表（经审计）、金融行业合作 案例合同、相关资质和认证证书，上述材料的复印件及销售网络和售后服务网络清单。 2