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高支模工程安全监理现场巡视检查表
工程名称 : 2018 年 月 日
主要施工部位
检查项目 巡视检查内容 巡检情况
项目管理人员 主要负责人是否在岗
履职情况
专职安全员是否在现场监督
立杆底足否垫木垫板
立杆的接头必须采用对接扣性连接，对接扣什应交错布置 , 两根相
邻立杆的接头不得设置在同步内
立杆仲山顶层襪向水平杆中心缓至模板支撑点的长度不得大于计算
立杆 值
有梁的位置中间足否有加密立杆
顶托梁的木方不得层叠
上顶托不得用作下顶托
上顶托伸山高度不得大于 200mm或计算值
纵横水平拉杆是否连接
横杆 扫地杆高度不得大于 200mm
横杆应伸出立杆 100mm，上下橫杆的接头位置应错开位置
双向剪刀撑是否设置到位，支架外侧应搭设竖向连续式剪刀撑
是否剪刀撑应与水平成 45”，且须上顶模板 . 支在地面
是否剪刀撑与地而交角在 45—60r 之间 , 并与相连的杆件用扣件连
剪刀撑 接
支撑梁底部的水平杆在中间 1/3 部位，是否双扣件扣紧
剪刀撑是否沿全高布设
剪刀撑的接头是否采用有二道扣件连接
地而是否硬化。地基承载力是否满足要求
高支模钢管构件进场足否进行材质的验收
木方进场是否进行材质的验收
弯曲大的、变形严重的木方不能使用，有节和断裂的不能用于高支
其它
模中的梁底和板底
整个支撑系统是否与已经筑砼结构牢固地连接在一起
顶部是否设置安全所护围栏
砼浇筑时是否设专职安全员观察模板及支撑系统变形情况
发现问题
处理情况
巡检人 日期
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