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中华人民共和国预防性健康检查专用表
从业人员健康检查表
检查日期： 年 月 日 编号：
单位： 单位性质：全民、集体三资、个体
姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度：
工种： 工龄：
既往 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它
病史 患病时间
心 肝
脾 肺
体征 手癣 指甲癣 手部湿疹
皮肤
银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它 医师签名：
胸片
（DR）
医师签名：
检查项目 检查结果 检验师签名
大便 痢疾杆菌
（
实 化 培养 伤寒、副伤寒
验 验
室 单
检 附 谷丙转氨酶（ ALT）
查 后
） 生化
HBsAg
检验
甲肝
1 / 2
戊肝
HIV
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
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