生活质量简表.pdfVIP

世 界 卫 生 组 织 生 存 质 量 测 定 量 表 简 表 (WHQQOL-BREF) 有关您个人的情况 1 您的性别男女 2 年龄 : 3 您的出生日期年月日 4 您的最高学历是 :小学初中高中或中专大专大学本科研究生 5 您的婚姻状况未婚己婚同居分居离异 6 现在您正在病吗是否 7 目前您有什么健康问题 8 您的职业是工人农民行政工作者服务行业知识分子 填表说明 :这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动 的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选 择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望或者自己的感觉来回答。注意所有问 题都只是您最近两星期内的情况。 例如 :您能从他人那里得到您所需要的支持吗 根本不能①很少能②能 (一般 )③多数能④完全能⑤ 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在矗适合的数字处打 一个了，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“ 4 ”处打一个丫， 如果根本得不到所需要的帮助，就在数字 1 ”处打一个 Jo 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1(G1)您怎样评价您的生存质量 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ 2(G2)您对自己的健康满意吗 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3(F1. 4)您觉得疼痛妨碍您去做自己的需要做的事情吗 根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍 (一般 )③比较妨碍④极妨碍⑤ 4(F11. 3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗 根本不需要①很少需要②需要 (一般 )③比较需要④极需要⑤ 5(F4. 1)您觉得生活有乐趣吗 根本没乐趣①很少有乐趣②有乐趣 (一般 )③比较有乐趣④极有乐趣 ⑤ 6( . F24. 2)您觉得自己的生活有意义吗 根本没意义①很少有意义②有意义 (一般 )③比较有意义④极有意义 ⑤ 7(F5. 3)您能集中注意力吗 根本不能①很少能②能 (一般 )③比较④极能⑤ 8(F16. 1)日常生活中您感觉安全吗 根本不安全①有安全②安全 (一般 )③比较安全④极安全⑤ 9 ( F22.1)您的生活环境对健康好吗 根本不好①很少好②好 (一般 )③比较好④极好⑤ 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力 10(F2. 1)您有充沛的精力去应付日常生活吗 根本没精力①很少有精力②有精力 (一般 )③多数有精力④完全有精 力⑤ 11 (F7.1)您认为自己的外形过得去吗 根本过不去①很少过不去②过不去 (一般 )③多数过不去④完全过不 去⑤ 12 CF18.1)您的钱够用吗 根本不够用①很少够用②够用 (般)多数够用④完全够用⑤ 13 CF20.1在日常生活中您需要的信息都齐备吗 根本不齐备①很少齐备②齐备 (一般 )③多数齐备④完全齐备⑤ 14(F21.1)您有机会进行休闲活动 a}} 根本没机会①很少②有 (一般 )③多数有④完全有⑤ 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各方面满意程度 15(F9.1)您行动的能力如何 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ 16(F3. 3)您对自己的睡眠情况满意吗 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 17(F10.3)您对自己做口常生活事情的能力满意吗