右基底节区脑出血病程记录.pdf

2 012 年 10 月 30 日 11:08 主治医师查房记录 今日随 xx 主治医师查房： 汇报病史： 患者何忠华 ,男,62 岁，因 突发左侧肢体无力半天。 而入院。有高血压病史。 xx： BP： 神志清楚，急性病人，推入病房，查体合作，言语欠流利，双侧瞳孔等大 等圆，直径 3.0mm ，对光反射灵敏，无眼震及偏盲，口角示齿右歪，伸舌稍左 偏，颈软，左侧上下肢肌力 3 级，肌张力较右侧减低，右侧肢体肌力 5 级，肌 张力正常，左侧偏身感觉减退，右腱反射 (++),左侧腱反射 (+),左侧巴氏征 (+)，右 侧巴氏征 (-),双克布氏征 (-)。辅助检查： 2012.10.29 我院 CCT提示： 1.右侧基底节 区出血。 2.左侧基底节区脑梗死。今日患者病情未进展加重，无头痛、呕吐等不 适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。李主治查房后指出： 患者突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。其定位定 性诊断分析如下： 1.定位诊断： 患者有左侧中枢性舌面瘫，则损伤为右侧皮质延髓束，左肢体中枢性偏 瘫，则损伤为右侧皮质脊髓束，综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。 2.定 性诊断： 患者活动状态下急性起病，伴意识障碍，颅内高压症状及血压显著升高， 结合头颅 CT显示高密度病灶，则定性为出血性性脑血管病。结合定位定性诊 断，考虑为脑出血（右侧基底节区）。结合其高血压病史，血压水平，入院诊 断为： 1.脑出血 2.高血压病（ 3 级极高危）。脑出血的治疗原则为： 挽救生命，减少神经功能残疾，降低复发率。 1 / 6 包括内科和外科治疗。内科治疗措施包括： 1.一般措施（安静卧床，重症严 密观察生命体征 瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅 吸氧，加强护理 ,保持肢体 功能位等） 2.血压处理 --合理降压 (舒张压约 100mmHg)3.控制血管源性脑水肿， 脑出血 48h 水肿达高峰 ,维持 3~5d 或更长时间消退 4.止血，高血压性脑出血发 生再出血不常见，早期 (3h)可给予抗纤溶药： 6-氨基已酸 止血环酸，立止血 等。 5.维持营养 水电解质平衡，日液体输入量 =尿量 +500ml，防止低钠血症 ,以 免加重脑水肿。 6.并发症防治： 包括感染，应激性溃疡，稀释性低钠血症，脑耗盐综合征，痫性发作，中 枢性高热，下肢深静脉血栓形成等并发症。外科治疗挽救重症患者生命和促进 神经功能恢复，手术宜发病 6~24h 内进行，预后与术前意识水平有关，昏迷患 者通常手术效果不佳。手术适应证有： ① 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓 血压升高 呼吸节律变 慢 意识水平下降等。 ② 小脑半球血肿量 ≥10ml或蚓部 6ml，血肿破入第四脑室 脑池受压消失，脑干受压 急性阻塞性脑积水征象 ③ 重症脑室出血导致梗阻性 脑积水 ④ 脑叶出血 ,特别是 AVM 所致 占位效应明显者。该患者无明确手术指 征，主要给予内科保守治疗。今治疗上给予保留导尿，并加用菌必治防治感染 治疗。余治疗不变。继观。 医生签名： 2012 年 09 月 16 日 11:10 副主任医师查房记录 今日随科主任 xxxx 副主任医师查房： 患者，王道启 ,男, 72 岁，右利手， 突发言语不清伴右侧肢体无力半天。 入 院后第三天。今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良 好。查体： BP： 神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急性病容，不完全