中小学生新冠病毒疫苗接种专项授权委托书.docxVIP

18岁以下人群新冠病毒疫苗接种 专项授权委托书 委托人： 性别 身份证号： ,系受种者的法定监护人。 受托人： 性别 身份证号： ,系受种者的□祖父母或外祖父母；口成年兄姐或其它亲属；口学校老师；口邻居或保育人员；□其它人员。 受种者： 性别 身份证号： 。 委托事项： 委托人因外出务工等原因，在受种者接种新冠病毒疫苗时不能完全履行监护职责，因此特不可撤销的专项授权具有完全民事行为能力的受托人在受种者接种新冠病毒疫苗过程中，代表委托人行使监护人权利，并代表委托人签署与预防接种新冠病毒疫苗相关的文件（文件范围包括但不限于《新型冠状病毒疫苗知情同意书》，具体以受托人在受种者接种新冠病毒疫苗过程中实际签署的文件为准）。受托人在本专项授权委托书授权范围内实施的各项行为后果由本委托人承担。 委托人（签字） 受托人（签字） 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日  18岁以下人群新冠病毒疫苗接种专项授权委托书 委托人： 性别： 身份证号： 被委托人： 性别： 身份证号： 本人由于工作繁忙路途遥远，不能作为监护人陪同子女接种新冠疫苗，特委托