混凝土、砂浆配合比委托单.doc

地址：XXXXXXXX 邮政编码：XXXXX 业务咨询电话：XXXXXXX 报告查询电话：XXXXXX 传真：XXXXXXX 受理： 评审： 样品验收： 年 月 日 XXXXXXXX有限公司 配合比设计类检验委托单 委托编号： 报告编号： 管理编号：XXXXXX 委托单位 见证单位 检验类别 □普通送检 □监理见证 □有见证送检 □甲方见证 □ 第一联存档联 第二联检测部 第三联财务 第四联客户 委 托 人 电 话 见 证 人 电 话 工程名称 见证卡号 监督单位 样品数量 代表批量 检验性质 □初检 □复验( ) 样品处理 □报损 □取回 水 泥 品种强度等级 牌 号 样品编号 生产厂家 委托编号 设计强度 等 级 砂 子 品 种 委托编号 产 地 坍落度 （稠度）mm 石 子 规 格 委托编号 产 地 工程部位 外加剂 名称、牌号 委托编号 生产厂家 输送方式 特殊要求 □泵送 □非泵送 掺合料 名称、等级 委托编号 生产厂家 报告交付 报告一式 份 □自取 □挂号邮寄 □特快专递 报告交付时间： 委托日期 年 月 日 检 测 费 缴费情况 已交 □ 未交 □ 月结 □ 其他 样品情况 □ 数量/规格符合检测 □ 无影响检测的缺陷 □ 原标识无误 其他说明 附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。 2.有见证取样或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。 4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。