经外周置入的中心静脉导管（picc）术知情同意书.docxVIP

经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 * * *医院 经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 尊敬的患者：您好！ 根据您目前的病情，您有该手术的适应证，医师特向您详细介绍 和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中拟 使用高值医疗耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 等。帮助您了解相关知识，以便做出选择。 一般项目 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 医务人员 告知内容 术前诊断： 建议拟行手术名称： 治疗方案介绍： 患者自身存在的高危因素： 高值医用耗材： 术中或术后可能出现的并发症、手术风险： 1 .少数病人因个体差异、血管变异，可能出现穿刺及置管失败需再 次穿刺； 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、导丝获顿、堵塞、 血管栓塞及不能耐受置入的导管而发生治疗中途拔管等情况； 少数病人可发生局部不适，皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃 疡； 少数病人可发生心血管意外、心律失常、静脉炎、血栓形成，及 其他周边组织损伤（如气胸等）； 穿刺部位局部血肿、皮下气肿； 液体渗出、局部组织坏死； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生其他并发症或需要提醒患 者及家属特别注意的其他事项，如；其他：我们将以高度的责任心，  认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监 测，针对患者可能发生的并发症和手术风险做好应对措施。但由于 医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对 避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器 官损伤导致功能障碍等严重不良后果，以及其他不可预见而且未能 告知的特殊情况，恳请理解。 我已向患者/授权委托人解释过此知情同意书的全部条款，我 认为患者/授权委托人已知并理解了上述信息。 实施护士签字： 年 月 日时分 患者及授权委托人确认: 患者及授权委托人意见医生已向我解释过我的病情及所接受的手术，可能出现的医疗 风险及并发症向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、 效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技 术水平局限，个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在 医师不可事先预知的危险情况。我已就我的病情、该手术及其风险 以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答 复o 患者及授权委托人意见 我 （填同意）选择手术方案并愿意承担手术风险，同时 授权医师： 在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生 命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜 的手术方案实施必要的抢救。 患者签字： （手印）授权委托人签字： （手印） 签字时间： 年 月 日时分 我 （填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝 手术而发生的一切后果。 患者签字： （手印）授权委托人签字： —（手印） 签字时间：年 月 日时分 如果患者或授权委托人拒绝签字，请医务人员在此栏中说明; 备注