不良事件压疮鱼骨图质量分析模板.pdfVIP

姑息医学科不良事件分析讨论 分析讨论时间： 2013 年 1 月 4 日 参加人员： 讨论内容：压疮的发生 姓 李 床 2 年 6 性 男 住 93477 名 宝 号 龄 4 别 院号 诊 左肺恶性肿瘤 压疮发生地：在院新发 断 压 疮 骶尾 部位 压 疮 骶尾ⅹ 面积 压 疮 I 度：潮湿，不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层。 分级 创 面 红肿， 4 ⅹ3CM皮肤发红变硬，局部ⅹ皮肤破损，无渗液。 情况 压 疮 加重 患 者 转 死亡 预后 归 一、科室讨论及对事件的分析 原发疾病加重 双下肢瘫痪、 感觉障碍 压力、摩擦力 压 疮 医务人员宣教不 到位，家属无防 恶液质 体位限制 范意识 大小便失禁、潮湿 二、总结： 1、该患者双下肢瘫痪，消瘦，原发疾病加重，属难免压疮。 2、对这类患者，护理人员的主要目的是防止压疮面积扩大、新的压疮发生、 促使已发生的压疮尽快恢复。 1 3、对难免压疮，我们可采取的措施有：使用翻身计划表， 1-2 小时翻身， 使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位， 使 用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，给予健康教育，防止皮肤进一 步受损，给予心理疏导，用压疮贴保护创面。 4 、这名患者的压疮逐渐加重，虽然与疾病的因素有一定的关系，但护理人 员在护理方面也有不到位的地方，我们在以后的工作中要加强对这类病人的护 理，加强对患者家属的健康教育。 2