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姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间: 2012 年 12 月 5 日
参加人员:
讨论内容:职业暴露
护士姓名 董 春 性别 女、女 年龄 24、25 职称 护士、护士
梅 、 王
书梅
发生时间 2012 年 12 月 3 日 02:00
患者姓名 金 石 性别 男 年 40 诊断 发热原因待查
勇 龄
阳性体征 HIV 阳性
暴露损伤 手部 事件主要表现: 皮肤损伤
部位:
事件经过:
患者于 2012 年 12 月 2 日 10:30 分由 120 急诊送入,入院时患者高热 39.1 ℃,
患者隐瞒艾滋病感染病史,当班护士董春梅、王书梅在对病人进行护理时未戴手
套,特别是对病人进行冰袋物理降温、护理体检时未戴手套,次日患者家属向主
管医生告知 HIV 阳性结果。
一、科室讨论及对事件的分析
医生知晓后未
告知护士
患者隐瞒感染病史
职
业
暴
露
当班护士在有皮肤 当班护士未认真 当班医生、护士询问
破损的情况下还未 执行标准预防 病史不详尽
进行职业防护
二、总结:
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“ 120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则,戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护,防止感染。
4 、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24 小时内上报传染病办公室。
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