不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析.pdfVIP

不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析.pdf

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姑息医学科不良事件分析讨论 分析讨论时间: 2012 年 12 月 5 日 参加人员: 讨论内容:职业暴露 护士姓名 董 春 性别 女、女 年龄 24、25 职称 护士、护士 梅 、 王 书梅 发生时间 2012 年 12 月 3 日 02:00 患者姓名 金 石 性别 男 年 40 诊断 发热原因待查 勇 龄 阳性体征 HIV 阳性 暴露损伤 手部 事件主要表现: 皮肤损伤 部位: 事件经过: 患者于 2012 年 12 月 2 日 10:30 分由 120 急诊送入,入院时患者高热 39.1 ℃, 患者隐瞒艾滋病感染病史,当班护士董春梅、王书梅在对病人进行护理时未戴手 套,特别是对病人进行冰袋物理降温、护理体检时未戴手套,次日患者家属向主 管医生告知 HIV 阳性结果。 一、科室讨论及对事件的分析 医生知晓后未 告知护士 患者隐瞒感染病史 职 业 暴 露 当班护士在有皮肤 当班护士未认真 当班医生、护士询问 破损的情况下还未 执行标准预防 病史不详尽 进行职业防护 二、总结: 1、组织全科人员认真学习标准预防原则。 2、对“ 120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则,戴手套。 3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护,防止感染。 4 、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。 5、24 小时内上报传染病办公室。

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