河南省入河排污口设置申请书.docxVIP

入河排污口设置申请书 编号：（豫水）排申〔 申请单位（个人） 申请日期： 年 （盖章） 河南省水利厅制 填报要求 一、 申请设置入河排污口的所有单位，包括企业、市政（含污水 处理厂）等应填报本申请书。 二、 本书由审批机关统一编号。 三、 本书需用不褪色墨水笔填写或打印成稿。书写工整、清晰， 填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。 四、 必须按“填写说明如实规范填写。若申请单位同时申请设 置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信 息。 五、 表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污 口设置的审批单位。 申请单位 法人代表 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 （万吨/年） 服务面积（km2） 服务人口 排污口设置 类型 新建 排污口 性质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排污口位置 所在行政区： 排入水体名称： 排入的水功能区名称： 经度（准确到〃）： 纬度（准确到）： 设计排污能力（吨/日） 排污口大小 工业废水排放量（吨/日） 年排放污水总量 （万吨） 生活污水排放量（吨/日） 其它污水排放量（吨/日）  污水是否经过处理 处理方式 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称 排放浓度 (mg/l) 总 量(吨) 日排放总量 年排放总