司法确认申请书(确认调解协议效力用).docxVIP

司法确认申请书(确认调解协议效力用) 司法确认申请书申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，身份证号码：xxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxx。电话：xxxxxxxxxx.申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，身份证号码：xxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxx。电话：xxxxxxxxxxxx案由：确认调解协议效力纠纷申请事项：确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。事实与理由：申请人因劳务纠纷，于2016年5 月25日，在公平、自愿的根底上，达成如下协议：甲方：xxxxxxxxxx乙方: xxxxxxxxxxx甲乙双方就xxx劳动期间左眼受伤失明一事经过充分协商，在公平、自愿的根底上达成以下协议：一、甲方赔偿乙方伤残赔偿金、误工费、后续治疗费等人身损害赔偿金共计八万五千元整。乙方表示放弃其他赔偿要求。二、履行方式。甲方分四次给付乙方人身损害赔偿金:xxxxx年5月28日，甲方第一次给付乙方现金壹万元整；xxxxx年6月30日之前，甲方其次次给付乙方现金贰万元整；xxxxx年7月30日之前，甲方第三次给付乙方现金叁万元整；xxxxx年10月30日之前，甲方第四次给付乙方现金贰万五千元整。三．本协议为甲、乙双方真实意思表示，协议签订后，双方必需遵守协议书商定的义务，任何一方不根据商定履行的，担当惩处性违约金壹万元。本协议双方当事人签字后成立生效。现恳求xxxx人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、躲避法律的行为；假如因该协议内容而给别人造成损害的，情愿担当相应的民事责任和其他法律责任。此致xxxxx人民法院申请人：申请人：xxxx年xxxx月xxxx日【说明】1．依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条制定，供当事人按照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内，共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。2．申请人是法人或者其他组织的，写明名称住宅。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联络方式。3．申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。4．当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖章。5．当事人申请司法确认调解协议，应当向人民法院提交调解协议、调解组织主持调解的证明，以及与调解协议相关的财产权利证明等材料，并供应双方当事人的身份、住宅、联络方式等根本信息。当事人未提交上述材料的，人民法院应当要求当事人限期补交。