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基本资料统计 姓名 性别 年龄 住院号 文化程度 其他系统疾病 麻醉时间 手术时间 术中输血 / 失血量 输液量 术前 / 术后 Hb 手术名称 术后至出院天数 联系方式（手机） 胆碱酯酶 睡眠状况自评量表 (SRSS) 注：下面 10 个问题是了解您睡眠情况的 , 请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案 ( √), 时间限定在近一 个月内。 题号 问题 1 2 3 4 5 1 您觉得平时睡眠足够吗 ? 睡眠过多 睡眠正好 睡眠欠一些 睡眠不够 睡眠时间远远不够 2 您在睡眠后是否已觉得充分 觉得充分休息过了 觉得休息过了 觉得休息了一点 不觉得休息过了 觉得一点儿也没休 休息过了 ? 息 3 您晚上已睡过觉 , 白天是否打瞌 0~5 天 很少 （6~12 天） 有时 （13~18 天) 经常（ 19~24 天） 总是（ 25~31 天） 睡 ? 4 您平均每个晚上大约能睡几 ≥9 小时 7~8 小时 5~6 小时 3~4 小时 1~2 小时 小时 ? 5 您是否有入睡困难 ? 0~5 天 很少（ 6~12 天） 有时（ 13~18 天） 经常（ 19~24 天） 总是（ 25~31 天） 6 您入睡后中间是否易醒 ? 0~5 天 很少（ 6~12 天） 有时（ 13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 7 您在醒后是否难于再入睡 ? 0~5 天 很少（ 6~12 天） 有时（ 13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 8 您 是 否 多 梦 或 常 被 恶 梦 惊 0~5 天 很少（ 6~12 天） 有时（ 13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 醒 ? 9 为了睡眠 , 您是否吃安眠药 ? 0~5 天 很少（ 6~12 天） 有时（ 13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 10 您失眠后心情（心境）如何 ? 无不适 无所谓 有时心烦、急躁 心慌、气短 乏力、没精神、做事 效率低 简易精神状态检查量表（ MMSE ） 姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？