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结算申请单
（适用其他类合同）
项目名称： 填表日期： 年 月 日
合同名称
合同金额
元
申请结算金额
元
合同开始/完成日期
实际开始/完成日期
承包商：
签字盖章： 日期：
执行部门：
是否按照合同约定提交所有工作成果且有手续确认。□是 □否；若“否”，补充说明：
是否已按照合同约定对违约情况进行处理。□是 □否；若“否”，补充说明：
所有罚款及扣款文件是否齐全。□是 □否；若“否”，补充说明：
其他：
部门负责人签字（日期）：
分管领导签字（日期）：
备注
此表适用于除施工、供货、供货及安装类合同以外类合同结算。
执行部门须对上述信息确认，并在□内划“√”。
此表一式两份，一份由执行部门存留，一份提供给城市公司成本管理部。
使用部门认为不适用的项目，在相应项目后标注“不适用”字样。
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