腹腔镜诊疗常规与操作规范.pdfVIP

精心整理 腹腔镜诊疗常规与操作规范 初级手术（成熟定型类） ??? 一、腹腔镜胆囊切除术 ???[ 适应证 ] ???1 ）?有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等） ???2 ）?无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于 2cm 、 陶瓷胆囊等） ???[ 禁忌证 ] ???1 ）伴发急性重症胆管炎和 / 或急性重症胰腺炎 ???2 ）伴有重度肝硬变、门脉高压症 ???3 ）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 ???4 ）伴有严重的腹腔内感染 ???5 ）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉 ???6 ）早期和晚期妊娠 ???7 ）高度怀疑的中晚期胆囊癌 ???[ 术前准备 ] ??? 除开腹胆囊术的常规术前准备外， 建议术前一日服用缓泻剂 (2 0% 甘露醇 250ml 加 1000ml 水或番泻叶 10~20 克冲饮 ) ，旨 在清理全消化道内的积气及内容物， 以便术中使用中压气腹 (10~ 12mmHg) ，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢 复。 ???[ 麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位 ] 精心整理 ??? 一般采用气管内插管全身麻醉， 也可选用连续硬膜外麻醉。 病 人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高 脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条 件也可在左肩水平另放一台监视器。 术者与扶镜手站在患者左侧， 一助与器械护士站在患者右侧。 ???[ 操作方法及程序 ] ???1 ）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一 1cm 皮肤 切口， Veress 气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的 10~15 mmHg 。同一戳口插入 10mm 套管，插入腹腔镜探查全腹腔。 将病人体位摇至头高、 右侧高后， 直视下置入剑突下 10mm 穿刺 套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚 5mm 穿刺 套管，引入 5mm 抓钳。 ???2 ）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分 离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊 底和胆囊颈部。 ???3 ）解剖 Calot 三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系 膜以松解 Calot 三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝 相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看 到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊 - 胆 囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至 胆管的机会。胆囊动脉如便于处理则先在其近端双重施夹或结扎 一道后补施一夹，远端均靠近胆囊壁电凝离断。此后，胆囊颈向 胆囊管衍变的 “唯一管征 ”则清晰可辨。如胆囊管直径小于 5mm ， 精心整理 可在近端施夹两枚； 如胆囊管炎性水肿或直径大于 5mm ，则宜先 结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远 1/3 处剪断 胆囊管。 ???4 ）分离胆囊床：认清层次后用电钩顺逆结合分离。分离过程 中如发生抓破或分破胆囊，则及时吸除外溢的胆囊内容物并处理 破口，然后认真冲洗胆汁污染过的手术野以尽可能减少其污染范 围和时间，散落