新版病案首页填写与缺陷对统计工作的影响.pptxVIP

新版病案首页填写与缺陷对统计工作的 影响[摘要] 病案首页是全病案信息量最集中和最重要 的部分，病案首页各项数据填写的准确性,关系到 各种医疗统计数据的准确性,更是处理医疗纠纷、 评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据。本文 客观地分析了我院首页填写中存在的缺陷以及对 统计工作的影响，并提出了有效的改进措施。[关键词] 病案首页 缺陷 统计工作 对策住院病案首页位于一册病案之首，它是病 案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案 中最重要的内容，是医疗、医院统计、医 疗管理和临床医学研究中重要的原始数据， 对住院患者身份识别、病案资料检索、医 疗管理、质量评估等具有重要意义。病案 首页填写的准确性、完整性直接关系到病 案质量以及统计信息资料的准确性。为了规范我院病案首页填写，摸清存在的 问题，对症下药，质控科、信息科联合对 我院2017年3月份的出院病案4308份首页 进行了检查，其中填写不规范的病案首页 188份，本文分析了各部分存在的缺陷对统 计工作的影响，并提出了有效的改进措施。一、常见错误分析基本信息部分患者基本信息部分填写不完整，有错漏的 122份 ，占缺陷病历的64%。我院的病案 首页的一部分内容由住院处接诊医生于患 者入院时填写，一部分内容由财务办理住 院登记处在办理入院手续时录入。他们对 其重要性没有充分了解 ,因此漏填项目较多户口地址填写不全 ,一般只填“××区” , 无详细地址 ,有些外地户口者只填写“×× 省”或“××市”。常见错填项目包括患 者民族、婚否、性别，住院号、入院次数 等，这些错误对病案统计工作存在较大影 响。病人的住院号错误(一人两号或两人同 号)，为病人再住院及调阅病案以及患者出 院后保险理赔等带来很大麻烦。2.诊断信息栏中存在的问题2.1 主要诊断选择不准确，有20份， 占比16%。一是主要诊断、次要诊 断不分，将次要诊断作为主要诊断， 如冠心病，急性心肌梗塞，频发性 室性期前收缩，应选择急性心肌梗 塞为主要诊断。二是概念不明，将产科的正常分娩作为主要诊断， 而产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随 疾病，如妊娠高血压等;将手术名称作为主要诊断， 如肝癌切除术等;将引起死亡的直接原因作为主要 诊断，如呼吸循环衰竭等。三是转科的病人没有 考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。如 心梗在心血管科住院治疗7天，住院时左足内踝皮 肤感染转骨伤科治疗3天，主要诊断应选择急性心 梗而不是最后出院科室的内踝皮肤感染2.2 诊断名称不规范15份，占比8%。 规范的疾病 名应为病因 + 部位 + 病理 + 临床表现，如结核性 脑膜炎。常见的缺陷：一是诊断名太笼统，如 “脑外伤”;简化书写如前列腺肥大简写为“前 肥”;二是由症状、体征、检查结果代替诊断，如 “直肠肿物”等;三是合并编码的疾病分开写如 “胆囊炎伴胆结石”写成“胆囊结石 “胆囊炎” 四、需要分开书写的疾病合并写，如睾丸阴茎发 育不全;五是诊断无特异性，如输卵管妊娠写为异 位妊娠。2.3 诊断栏填写不规范6份， 常见问 题：一是将数个诊断并列在一排;二 是所有诊断均追加填写在主要诊断， 其他诊断为空;三是首页出院诊断与 最后诊断及出院记录出院诊断不一致 或不全一致，少写次要诊断。2.4 损伤与中毒的外部原因笼统8 份， 损伤与中毒的外部原因未填写或填写原因笼统均为“意外损伤” 或“车祸”，造成编码人员无法按 实 际情况进行ICD-10编码。2.5 入院病情填写存在的问题10例，门诊 诊断主诉与主要诊断一致时却填写“2”－临 床未确定，而主要诊断在门诊中只字未提 时却在入院病情中填写“1”。3、 手术信息栏存在的问题7份，一是新版 首页增加了操作名称，医生填写时通常将 科室所做如各部位造影、中心静脉穿刺等 操作忽略不填;二是新版首页增加了一助二 助和麻醉医师名，医生未按手术记录填写 或填写“无”。三是手术名称填写不规范。 四是切口愈合等级填写随意，未按0、Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ类切口及甲乙丙三类愈合等级要求 填写，尤其0类切口填得混乱，临床医生跟 统计有出入。4、费用信息栏存在的问题我院HIS系统的电子病历费用存在问题50例， HIS工程师要求医生写病历前点同步更新， 若没点就导致费用不同步，就此事已多次跟网管科工程师衔接，要求全院每天自动 同步更新。二、 办法和措施1、 提高认识，加强责任心 。病案首页涉及到住 院登记处、住院医师、主治医师、科主任、质控 医师、质控护士、病案编码人员等多环节、多人 员协同完成的，各环节有核查上一级信息准确、 真实、可靠的责任。应加强全院医务人员教育， 使他们认识到病案首页的重要性，特别是作为主 要信息来源的医师，增强认真书写病历的自觉性， 力求他们以高度负责的态度及时、全面、具体、 正确地填写每一份病案首页，