协议期谈判药品目录（48个）.docVIP

精品资料 精品资料 PAGE / NUMPAGES 精品资料 谈判药品部分 （一）西药 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 XA 消化道和代谢方面的药物 糖尿病用药 XA10 XA10B XA10BJ 降血糖药物，不含胰岛素 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医 师处方。 410元（3ml:18mg/支，预 填充注射笔） 乙 1 利拉鲁肽 注射剂 XB 血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 酶类 XB01 XB01A XB01AD 1020元（5mg（50万IU）/ 支） 乙 2 重组人尿激酶原 注射剂 注射剂 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 XB02 抗出血药 XB02B 维生素K和其他止血药 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制 物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患 者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb- IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效 或不佳的血小板无力症患者。 5780元（1mg（50KIU）/ 支） 乙 3 重组人凝血因子Ⅶa XC 心血管系统 XC01E 其他心脏疾病用药 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急 性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超 过3天。 585元（0.5mg（500U）/ 瓶） 乙 4 重组人脑利钠肽 注射剂 XC03 利尿剂 第 1 页 药品分类代码 XC03X 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 其它利尿药 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓 度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液 治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及 抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。 99元（15mg/片） 168.3元（30mg/片） 乙 5 托伐普坦 口服常释剂型 XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 XC09C 7.05元（240mg/片） 3.04元（80mg/片） 乙 6 阿利沙坦酯 口服常释剂型 XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 垂体和下丘脑激素及类似物 下丘脑激素 XH01 XH01C XH01CB 抗生长激素 7911元（30mg/瓶) 5800元（20mg/瓶) 乙 7 奥曲肽 微球注射剂 胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 XJ 全身用抗感染药 XJ01 XJ01X XJ01XD 全身用抗菌药 其他抗菌药 咪唑衍生物 106元（100ml：500mg吗 啉硝唑和900mg氯化钠 /瓶） 乙 8 吗啉硝唑氯化钠 注射剂 限二线用药。 XJ02 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 三唑类衍生物 XJ02A XJ02AC 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实 体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的 侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑 难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 2800元（40mg/ml 105ml/ 瓶） 乙 9 泊沙康唑 口服液体剂 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 抗肿瘤药 XL01 第 2 页 药品分类代码 XL01B 药品分类 抗代谢药 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 XL01BC 嘧啶类似物 成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危 -2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)2.慢性粒-单 核细胞白血病（CMML)3.按照世界卫生组织（WHO） 分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为 20-30%伴多系发育异常的治疗。 乙 10 阿扎胞苷 注射剂 1055元（100mg/支） XL01X 其他抗肿瘤药 单克隆抗体 XL01XC 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后 患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳 腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 7600元（440mg（20ml）/ 瓶） 乙 乙 11 12 曲妥珠单抗 贝伐珠单抗 注射剂 注射剂 1998元（100mg（4ml）/ 瓶） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 1700元（10ml： 50mg/瓶） 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳 性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。