中国围透析期慢性肾脏病管理规范.docx

中国围透析期慢性肾脏病管理规范 定义与特点 围透析期CKD的定义：患者估算肾小球滤过率（eGFR）＜15 ml/min/1.73㎡起，一直到初始透析3个月这一时间段，包括透析前期和初始透析两个阶段，时间约1-2年。围透析期CKD有以下4个特点：①存在“三高一低”，即并发症发生率高、病死率高、治疗费用高和eGFR 快速降低；②随着人口老龄化，透析人群平均年龄也随之增长，老年 ESRD 患者越来越多；③病因构成发生改变，过去我国 ESRD 主要病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等，随着老龄化以及饮食结构的改变，糖尿病肾病在 ESRD 病因中的比例逐渐增加；④计划透析比例低。 由于围透析期 CKD 患者存在以上特殊性，因此，需要加强个体化管理。 一、透析前CKD管理 1、CKD进展评估 评估指标： 尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血清肌酐和胱抑素C等。 评估频率： 对所有透析前CKD 5期患者，建议至少每两个月评估一次。 2、血压评估 血压评估中，家测血压和动态血压检测是诊室血压的补充。 推荐：每次门诊时，测量患者血压；家测血压每天2次，取平均值。 3、容量负荷及心功能评估 评估指标： ①临床评估：美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、血压、水肿程度、肺部湿啰音、颈静脉怒张及体重变化。 ②生物标 志 物 ：脑 利 尿 钠 肽（BNP）、氨基末端脑钠肽前体（NT?proBNP）和心肌肌钙蛋白（cTn）。 ③影像学：X 线胸片、超声心动图和生物电阻抗分析 评估频率： ①患者初诊时建议评估容量，无容量过负荷者建议每月评估一次； ②患者有心力衰竭史，入院时建议检测 cTn，用于急性心力衰竭患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估 ③患者有心力衰竭且病情不稳定、需要调整药物剂量者，建议每两周测定一次BNP或NT?proBNP；病情稳定后改为1-2个月测定一次。 4、电解质紊乱和酸碱失衡评估 评估指标：血钾、钠、氯、HCO3-水平。高钾血症是围透析期 CKD 最常见电解质紊乱，可危及生命，尤其要重视其评估。 评估频率： ①无论患者是否使用肾素?血管紧张素?醛固酮系统抑制剂（RAASI），首次就诊以及后续每次就诊时建议检测血电解质水平。 ②如发现血钾偏高，或逐渐升高时，评估所有可能导致高钾血症的因素，排除假性高钾血症，及时处理并定期随访。 ③建议糖尿病肾脏病（DKD）患者每月至少检测一次血钾，使用 RAASI 患者则需增加检测次数。④怀疑高钾血症时，需做心电图检查。心电图诊断高钾血症并不灵敏，但其出现变化需启动治疗 5、贫血评估 评估指标： 血细胞计数、血红蛋白（Hb）水平和网织红细胞计数。为明确贫血原因，建议检测血清叶酸、维生素B12及行大便隐血试验，必要时做骨髓穿刺检查，以排除营养不良、消化道出血和血液系统疾病所致贫血。 建议检测患者铁代谢指标，包括血清铁、铁蛋白（SF）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TSAT） 评估频率： 建议透析前 CKD 5 期患者每月检测一次Hb，每两个月检测一次铁代谢指标。结合临床需要可调整评估频率。 6、血糖评估 评估指标： 血糖水平，即空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）和 糖化白蛋白（GA）。有条件情况下可采用动态血糖监测。 评估频率： ①血糖：对于透析前期血糖不稳定患者，建议每天监测三餐前空腹血糖、三餐后2h和睡前血糖；血糖稳定患者，每周监测空腹血糖1-2次，至少每月监测1天7次血糖； ②HbA1c：建议DKD患者每月检测一次HbA1c，非DKD患者每3个月检测一次； ③GA：DKD患者每3个月检测一次GA；非DKD患者每年至少检测一次。 7、CKD-MBD评估 评估指标： ①生化指标：血清钙、磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）、血清25?羟维生素D3水平 评估频率： 见下表（表1） 此外，营养状况评估建议每2个月评估一次。 二、透析模式与时机 1、指针与时机 对于选择透析治疗的患者，启动透析时机主要基于尿毒症症状和体征，包括难以纠正的电解质酸碱代谢紊乱或容量负荷过重、心力衰竭、代谢性脑病、蛋白质能量消耗等，而不仅仅根据血清肌酐水平作出决定。 出现以下一种或多种尿毒症临床表现是开始急诊透析治疗的指征： ①症状或体征：尿毒症引起的神经系统症状和体征、心包炎、厌食、难治性酸碱失衡或电解质紊乱，不明原因体重减轻，难治性瘙痒及出血等； ②药物无法控制的容量负荷过重或高血压。 ③干预无效的进行性营养不良。 2、透析模式的选择 透析模式的选择：大多数 ESRD 患者既适宜血液透析也适宜腹膜透析。 ①血液透析禁忌证：无法建立血管通路或心血管功能不稳定。 ②腹膜透析禁忌证：各种病因导致的腹膜腔闭塞、腹膜功能丧失等。无尿并不是腹膜透析禁忌证。 三、初始透析期管理 1