《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南2020更新版》解读.docx

《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南 2020 更新版》解读 2020年9月，KDOQI发布《KDOQI 慢性肾病营养临床实践指南2020更新版》，更新指南内容涵盖6个领域：营养评估、医学营养治疗、膳食蛋白质和能量摄入、营养补充剂、微量营养素和电解质。本文将对其中主要内容进行解读。 1、营养评估 1.1营养筛查 在 CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者中，?至少半年进行一次常规营养筛查，以识别有蛋白质能量消耗（PEW）风险的患者?（推荐级别：专家意见） 1.2营养评估内容 对于CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者，至少在开始透析的90d内、每年（或营养筛查及转诊时）由注册营养师或同等水平的人员进行全面的营养评估，评估内容包括但不限于食欲、饮食摄入量史、体质量和体质指数（BMI）、生化数 据、人体测量和与营养相关的体检结果等（推荐级别：专家意见）； 对于CKD 5D期患者，使用7分全面主观评估 （7-point SGA）作为评估营养状况的有效和可靠工具（推荐级别：1B）； 在维持性血液透析（MHD）和肾移植后CKD 患者中使用营养不良炎症评分（MIS）评估营养状况?（推荐级别：2C）。 7-point SGA ：营养状态评分为 7 分制，其中 1~2 分代表严重营 养不良，3~5 分代表中度营养不良，6~7 分代表营养 良好。 1.3 膳食调查 对于CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者，应评估饮食摄入量之外的因素，例如，药物使用、 知识、信念、态度、行为、获取食物途径、抑郁、认知功能等，以便有效地计划营养干预策略（推荐级别：专家意见）； 对于 CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者在透析和非透析期间（如果食用）使用3d食物记录作为评估膳食摄入量的首选方法（推荐级别：2C）； 可以采用24h食物回顾、食物频率问卷和标准化蛋白分解率（nPCR）作为评估膳食能量和蛋白质摄入量的替代方法。（推荐级别：2D）。 1.4 人体测量 人体测量指标是营养评估的重要组成部分。其中，体质量、CI、皮褶厚度、腰围和握力均为无创、 操作简单，而且费用较低，临床上易于推广使用。BMI是CKD患者死亡率预测的重要指标，应重点关注，避免BMI过低。 1.5 实验室测量 CKD 5D期的MHD患者中，血清蛋白水平可作为住院和死亡率的预测因子，血清蛋白水平低与死亡高风险相关（推荐级别：1A）. 2、医学营养治疗（MNT） MNT概念由美国糖尿病协会1994 年提出，把营养上升到“治疗”的高度。患者的营养状况与预后直接相关，因此准确评估营养状况和有效的营养干预，是营养治疗的核心内容，尤其是能量、蛋白质等营养供给标准的制定和实施。 CKD 1~5D期或肾移植后患者，应根据个人的需要、营养状况和合并疾病情况等为其量身定做MNT方案（推荐级别：专家意见）。 3、蛋白质能量摄入 3.1 蛋白质的量与质 在代谢稳定的 CKD 3~5 期成年患者中采用限制蛋白质饮食以降低终末期肾病 / 死亡的风险?（推荐级别：1A），并提高生活质量（推荐级别：2C）。 蛋白质推荐摄入量不仅取决于CKD分期，还需要根据代谢状态、是否合并糖尿病以及血糖控制情况等灵活调整。 考虑到不同国家饮食文化等差异，KDIGO没有对蛋白质摄入类型提出建议。我国的建议至少50%来源于优质蛋白质，并明确优质蛋白质指的是肉、蛋、奶及大豆类食物。 食物蛋白质含量可参见《中国食物营养成分表》。常见食物蛋白质含量见下表。 3.2 能量 CKD 1~5D期（推荐级别：1C）或肾移植后代谢稳定的成年患者（推荐级别：专家建议意见）， 根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体质量状况目标、CKD分期、合并疾病或炎症情况，每天摄入 25~35 kcal·kg -1·d-1 能量，以维持正常的营养状态。 我国行业标准建议，CKD 1~3 期患者，能量摄入以达到和维持目标体质量为准。CKD 4~5 期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在35 kcal·kg -1·d-1（≤ 60 岁）或30~35 kcal·kg -1 ·d-1（60岁）。并根据患者身高、体质量、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。 “目标体质量”计算方法： 男 =（身高 -100） × 0.9（kg）； 女=（身高 -100）×0.9 （kg）-2.5（kg） 3.3 膳食模式 CKD 1~5 期（非透析或肾移植后）患者，无论是否伴随血脂异常，地中海饮食均可能改善脂质谱（推荐级别：2C）； 在CKD 1~4 期的成年患者中，建议增加水果和蔬菜的摄入量，可以降低体质量、血压和净产酸量（推荐级别：2C）。 4、营养补充剂 4.1 肠内、肠外营养 CKD 3~5D 期（推荐级别：2D）或肾移植后（推荐级别：专家建议）有P