口腔治疗同意书.docxVIP

拔牙知情同意书 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术 . 在拔牙过程中 , 医生需要综合分析病员的身体状况, 以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间 . 因此希望病员认真填写以下事项。在 有 上打 ∨. 如果病员隐瞒病史 , 造成的不良后果 , 由病员自行负全责 . 姓名 性别 年龄 职业 籍贯 住址 拔除患牙 有无拔牙史 ( 有 无) 有无药物及麻醉过敏史 ( 有 无) 有无血液病 ( 血友病. 血小板减少性紫癜 . 白血病. 贫血等) ( 有 无) 有无心脏病 . 高血压. 肝脏病. 肾脏病. 糖尿病. 甲亢. 口腔恶性肿瘤等疾病 ( 有 无) 是否处于月经期或妊娠期 ( 是 否) 是否空腹 ( 是 否) 是否急性炎症期 ( 是 否) 在实行牙拔除术时 , 一般无并发症 , 但因病员个体差异 , 局部解剖结构异常变化等原因 , 有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨 折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症, 如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生 同意拔牙病员 年 月 日 拔牙后注意事项 1、紧咬纱球 1 小时后, 轻轻吐出 2、24 小时以内不能刷牙 , 注意休息 , 少说话, 不食过热食物 , 不洗热盆浴 , 不用舌吮拔牙创面。 3、24 小时吐出唾液带血丝为正常状况 , 如为血块应立即到医院复诊。 4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。 6、一般拔牙后 2—— 3 个月需镶假牙。 口腔科 拔除复杂牙患者须知 复杂牙( 包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等 ) 拔除是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重的牙科手术，拔牙术中和术后可能出现下列情况： 1、术中牙根折断，可按具体情况手术取出或保留观察，有时需二次手术拔除。 2、术后出血，需排除血液系统或颌骨血管瘤病变，需使用止血药物或手术缝合，必要时可在医院观察或输血。 3、术后数天出现面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛等须及时来医院复查，需采取对症治疗， 特殊情况者上述症状可持续较长时间。 4、术后感染、干槽症、需定期换药、抗菌素等治疗。 5、术后有时半侧下唇麻木或舌麻，持续时间不定，给予药物、理疗等。 6、上颌后牙与上颌窦接近，取根时有可能牙根进入上颌窦内需手术取出牙根，后行上颌窦瘘修复术。 7、其它手术意外如损伤邻牙、邻近组织及并发症，对症处理 口腔修复同意书 患者 ： 性别： 年龄： 病历编号 : 诊断： 治疗方案： 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同， 请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗 费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。 1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习 1~2 周即可改善，全口义齿需 1~3 月适应期。 2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。 3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。 4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前 2~3 小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。 5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。 6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏） ，需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用 自理。 7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。 8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、 84 等消毒液中。 9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。 10、 其它可能出现的情况： 我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。 患者或家属意见： 与患者关系 签名： 日 期 ： 年 月 日 医师签名： 日期： 年 月 日 牙周手术同意书（标准范本） 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日病历号： 地址： 电话： 诊断： 手术名称： 一、我理解医生对我介绍的牙周手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以