第十六章 医疗与护理文件的记录.ppt

复习; ;;本章重点难点;什么是医疗文件？; 一、记录的意义 1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据 ;;; 呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。 请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.此病人的病案应该保存多久时间？; 三、管理要求 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。;三、管理要求 5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7.因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时，应当由病区指定专人负责携带与保管。 8. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存;门诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年；病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。;; 妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T 36.7℃，P 96次/分，R 18次/分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。 请问： 1.护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？ ;第二节 医疗护理文件书写 ;学习内容;;填写眉栏项目;40℃ 以 上 体 温 栏 内 容 填 写;;;;;;大、小便的记录;体重、BP、出入量等的记录;体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录 七岁以下儿童只测T;每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。;Thank You !;;;临时医嘱单;;;医嘱处理原则;;;临时医嘱单; 3．备用医嘱;;临时医嘱单;;;;李芳;;;（五）医嘱处理的注意事项;李芳; 附：随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故使用方法从略。 ;三、出入量记录单 ;出入量记录单;编辑ppt;（二）记录方法;出入量记录单;例1：医嘱10:28停记24小时出入量; 三、护理记录单 护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。 （一）一般病人护理记录 1．记录内容 包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 2．书写要求 （1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。 （2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 （3）二、三级护理的病人每周定期记录。 （4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。;;四、特别护理记录单;;特别护理记录单;病室交班报告 ;编辑ppt;书写要求;书写顺序 ;;;;;;;;;;病室报告;;六、护理病历; 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！ ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;达标题;; ;Thank You !