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压疮记录填写说明 压疮分期： Ⅰ期： 临床表现：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。 描述：压疮部位，范围，完整性，颜色（其在浅色皮肤上表现为局部持续发红， 而在深色皮肤上表现为持续的红色，蓝色或紫色改变） ，皮肤温度（发热 或冰凉），皮肤组织质地改变（发硬或潮湿） ，感觉改变（疼痛或发痒） 。 例如：部位：觝尾部 面积：发红约 5 ×5cm，创面情况：压之不退色，质地硬， 局部皮肤发热有疼痛。 Ⅱ期： 临床表现：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、 干燥或有光泽的粉红色创面； 也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血 清的水疱。 描述：压疮部位，范围，完整性，皮肤颜色，皮肤温度（发热或冰凉） ，有无水 泡，有无破溃，有无疼痛。 例如：部位：骶尾部 面积：水泡 1×1cm，创面情况：水泡未破溃，无疼痛。 Ⅲ期： 临床表现：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可 有坏死组织 ,但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。 描述：压疮部位，范围描述 :长×宽×深，颜色，有无渗液（量，颜色） ，有无气 味，有无感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述） ，窦道（深度以钟表 式描述），疮口周围的皮肤 （红斑，苍白， 水肿，坏死浸润， 色素沉着等）， 有无疼痛。 例如：部位：骶尾部 面积：皮肤破溃 5 ×5 ×2cm，创面情况：约 25％的黄色 伤口， 75％的红色伤口，有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约 6-7 点潜行 3cm，有窦道，约 11-12 点深约 4cm，疮口周围皮肤苍白，局 部疼痛。 Ⅳ期： 临床表现： 全层组织缺失伴有骨、 肌腱或肌肉的暴露， 创面可布满坏死组织和焦 痂，通常存在瘘管和隧道， 甚至溃疡深及肌肉和支持系统 （如筋膜、肌腱、 关 节囊等）而并发骨髓炎。 描述：压疮部位，范围描述 :长×宽×深，组织形态，疮口有无渗液（量，颜色， 气味）疮口有无气味， 有无存在感染， 有无潜行 （潜行深度以钟表式描述） 疮口周围的皮肤（红斑，苍白，水肿，坏死浸润，色素沉着等） ，有无窦 道，有无扩展到肌肉和 / 或支持结构（如筋膜，肌腱或关节囊，有无看见 或触及骨头 / 肌腱），有无疼痛。 例如：部位：骶尾部 面积：皮肤破溃 5×5×2cm，创面情况：疮口呈黄色，有 渗液，有腐臭味，有无潜行，有无窦道，有无扩展到肌肉或支持结构 .疮 口周围皮肤苍白，局部疼痛情况。 效果评价：每班进行评价。 Braden 评分表 : 项目/ 分值 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 没有改变 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 卧床 轮椅 偶尔行走 经常行走 移动力 安全无法移 严重受限 轻度受限 未受限 营