嗜铬细胞瘤手术的麻醉.ppt

嗜铬细胞瘤手术的麻醉;是人体关键内分泌器官 ;肾上腺 ; 细胞可被铬盐染色 , 所以称为嗜铬细胞瘤 关键见于肾上腺髓质, 其它含有嗜铬细胞组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤。 异位嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可, 常与交感神经节相关联, 如腹主动脉两侧, 肠系膜下静脉、膀胱等部位;可分为有功效型和无功效型 大部分为良性, 恶性或有转移者约10％ 约85～90％起源于肾上腺髓质, 多为单侧, 少数起源于两侧肾上腺 ; ※ 肾上腺嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4; ※肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚胺量比正常高20～50倍, 甚至高达140倍 ;关键取决于所分泌激素种类、数量及百分比, 以释放去甲肾上腺素为主者, 关键表现为血压升高; （较为隐匿）: 以释放肾上腺素为主者, 征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高。;嗜铬细胞瘤 临床表现; 体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发 可能是阵发性、连续性 或 在连续性高血压基础之上阵发性加重。血压升高程度往往较严重。 高血压发作时, 常合并三联症: 头痛、心悸、出汗 部分病例出现高血压及低血压交替;高血糖 脂肪分解代谢 ↑, 消瘦乏力 可见类似甲亢症状: 基础代谢率上升、中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等, 发作时伴有大汗、肌颤或发烧。 ;大量儿茶酚胺引发周围血管收缩, 增加心脏后负荷, 同时也直接损害心肌 心肌缺血缺氧逐步加重, 出现退行性心肌变性、坏死, 弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性, 称为儿茶酚胺心肌病, 严重时可发生左心衰竭和肺水肿;麻醉前评定及准备;（一）病情评定; 应用?、?肾上腺素能受体阻滞剂 纠正低血容量 病情控制很好标志是血压正常或大致正常, 或高血 压发作频率降低及程度减轻; 高代谢率症状改善, 患者体重增加, 出汗降低, 血容量恢复;1、?-受体阻滞剂-酚苄明 ; 起效快, 连续时间短(5～10min) 通常以0.1~0.5mg/min速度滴注, 也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中依据有创血压波动情况调整用量, 必需时能够增加浓度 ;作用快速, 连续时间短, 较适合围术期用药。 围手术期通常应用静脉注射或连续静脉滴注, 单次注射为10~25mg单次注射, 依据血压情况可再行追加。 ;对有连续性心律失常或心动过速病人有效, 而且适适用于?-受体阻滞剂诊疗后出现心率过快和心律失常 应注意避免用?-受体阻滞剂在前, ?-受体阻滞剂在后, 因为?-受体阻滞后?-受体优势增强, 这会引发严重高血压, 甚至会发生严重并发症 普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等;尼卡地平（佩尔） 地尔硫卓（恬尔心） 维拉帕米（异搏定）;硝普钠是较传统药品, 起效快, 作用时间短, 对动、静脉都有扩张作用, 心脏指数不变或稍增 硝酸甘油关键扩张静脉血管, 使心脏前负荷减轻, 增加周围血管容积, 降低心室壁担心度, 降低心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管担心性下降, 从而降低左心室舒张末压, 有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动;二）补充血容量;三）麻醉前用药;麻醉方法选择及术中管理关键点 ; 标准: 保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积 注意: 与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变 化造成合并症----高血压危象、严 重低血压、心律紊乱及低血糖等 ;硬膜外阻滞理论上即使能抑制术中儿茶酚胺分泌, 对机体干扰轻微、术后恢复快, 但患者常不能耐受牵拉反应, 也不能完全消除患者精神担心, 造成血压波动 现在主张以全麻为首选 肥胖病人还能够选择复合麻醉（硬膜外加全麻）, 能够降低麻醉用药量, 麻醉效果理想, 且 有利于麻醉后清醒及降低并发症发生 ;二）肌松药选择;三）麻醉性镇痛药选择;四）吸入麻醉药选择;五）高血压危象处理;酚妥拉明1-5mg静脉注射或配成0.01%溶液静脉点滴 硝普钠50mg溶于5%葡萄糖液500ml(100ug/ml)中静脉点滴 或用微量泵输入, 先从0.5-1.5ug/kg/min剂量开始, 依据血压高低再随时调整, 取得满意效果为止 其它药品如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔、前列腺E 等也可应用 ;六）低血压处理; 依据肿瘤分泌儿茶酚胺成份百分比应用去甲肾上腺素或肾上腺素, 同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除), 使血压恢复正常水平 顽固性低血压, 通常需用去甲肾上腺素0.1-0.2mg 推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%葡萄糖溶液250ml中, 静脉点滴, 依据血压调整滴速, 可延续到术后 ;七）呼吸管理;八）麻醉恢