血站执业登记申请书.pdfVIP

血站执业登记申请书 血站名称 （章） 法 定 代 表 人 （签名） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 重庆市卫生和计划生育委员会制 1 一、血站基本情况 血站名称 组织机构代码 地址 邮政编码 上级主管部 所有制形式 门名称 血站类别 采供血范围 采供血主要项目 其他业务项目 电话 传真 电子邮箱 姓 名 性别 男□ 女□ 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年月 专业 出生年月 专业 法 质 定 职 务 职称 量 职 务 职称 代 主 表 最高学历 从事采供血工作年限 管 最高学历 从事采供血工作年限 人 人 身份证号 身份证号 上岗证类别 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 上岗证类别 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 占地面积 m 2 建筑面积 m 其中业务用房面积 m 2 固定资产 万元 2 二、人员情况 1、血站管理人员情况 性 年 岗位证 姓名 职务 学历 专业 职称 任职时间 别 龄 类 别 2、人员概况（人） 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 中级以上 执证上岗人数 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 卫技人员数 体 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 持注册医 ( 护) 持证上 师证人数 岗人数 检 医 生 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员