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干眼的诊断和治疗 北京同仁眼科 1 2 干眼的定义 称谓——干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功能障碍综合征”（dysfunctional tear syndrome）等 NEI (1995) 由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状 International Dry Eye WorkShop (2005) 多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症 Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea. 2006; 25: 900–907. Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, 2005, 104: e1-e4. 2 干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统 多病因疾病——独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状 原因——年龄、糖皮质激素/药物应用、感染免疫、营养缺乏、外伤或手术、神经营养等 干眼的危害——降低患者生活质量，一般不致失明 3 3 4 泪液产生 基础泪腺 黏液腺 杯状细胞；Henle腺；Manz腺 神经、细胞因子、维生素A参与调节粘液分泌 浆液腺 Kruse腺； Wolfring腺 副交感神经、性激素、多肽如VIP、 a-MSH、ACTH等调节 脂质腺 睑板腺；Moll 腺；Zeis腺 交感、副交感和感觉神经、ACh, VIP 和神经多肽Y 反射泪腺：眶睑部泪腺 4 5 粘蛋白层生理作用 构成 由粘蛋白和无机盐组成 眼表粘蛋白亚型 作用 角膜上皮具有疏水亲脂的特性 粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面 包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除 降低泪液的表面张力，使之分布均匀 5 6 泪膜(水液层)生理功能 构成 水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-β、bFGF 和激素含无机盐、具抗菌和免疫作用机械性冲洗清洁作用 作用 润湿眼表，维持角膜透明性 润滑睑球结膜界面，利于睑球运动 构成光滑的光学界面 营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖 6 7 泪膜(脂质层)生理功能 构成 相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯构成 薄的极性内层，主要由磷脂组成 作用 极性脂质在亲水的水粘蛋白层和 疏水抗蒸发非极性脂质层间构成 一个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发 极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼 7 8 干眼分类 脂质不足型 水液不足型 混合型 特殊型 角膜接触镜——角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致蒸发提高等 维生素A缺乏 ——杯状细胞发育障碍和泪腺损害 Sjögren综合征——主要是一种水液缺乏，但是meibomian腺损害导致蒸发过强也是一种因素 8 9 水液性泪液不足（ATD） 伴有Sjogren综合征（SS）ATD Shirmer Ⅱ/Ⅰ均为低分泌或无分泌 染色（+），重度上皮鳞状化生 非SS ATD Shirmer Ⅰ低分泌或无分泌 Shirmer Ⅱ部分保留 染色（±），轻度上皮鳞状化生 9 10 脂质性泪液不足（LTD） 特点 泪膜破裂时间短 泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常0.14ml/分） 泪液渗透压高 泪液清除迟缓（DTC） 10 11 干眼的诊断 病史 引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染 用药史 长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等 长期应用各种滴眼液 药物过敏史 工作性质、环境（大楼空调、电脑） 全身状况、自身免疫性疾病 11 12 干眼的诊断 症状 干涩、刺疼、磨砂样感 异物感 疼痛感 痒感 眨眼频率增加 畏光 视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮 眼红、粘性分泌物 不能耐受角膜接触镜 流泪—角膜刺激所致反射泪液 12 13 干眼的诊断 检查 外眼检查： 结膜——色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连 角膜——光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管 睑缘——充血、变形、腺口分泌物 泪河高度—— ≤0.35mm 13