病历复印申请表(简单).pdfVIP

精品文档 病历复印申请表 患者姓名 性别 年龄 身份证号 入院日期 出院日期 住院号 床号 申请人姓名 身份证号 申请人与患者关系 申请复印内容： 申请人签字： 申请日期： 科室意见： 院部意见： 科主任签字： 负责人签字： 审批时间： 审批时间： 复印承办人签字： 复印时间： 备注： 依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下： 1、患者有权复印的病历资料有： 门诊病历、住院志 / 入院记录、体温单、医嘱单、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理 资料、护理记录。 2、复印申请人需提供的身份证明材料： （1）患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。 （2 ）若申请人不是患者本人（亲属 / 代理人），需要提供委托书及双方身份证明复印件。 （3 ）患者死亡的， 申请人为近亲属的需提供死亡证明书、 申请人的有效身份证明， 申请人 与患者的亲属关系证明； 申请人为死亡患者近亲属代理人的， 应当提供患者死亡证明、 死亡 患者近亲属及其代理人的有效身份证明， 死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料， 申请人 与死亡患者近亲属的授权委托书。 （4 ）保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或 其代理人同意的证明材料。 3、患者复印病历需交纳相应的工本费 . 1 欢迎下载。 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书， 学习资料等等 打造全网一站式需求 2 欢迎下载。