2021早期胃癌的保留幽门胃切除术要点（PPG）.docx

2021早期胃癌的保留幽门胃切除术要点（PPG ） 【摘要】保留幽门的胃切除术（PPG）是一种特殊的胃节段切除术（SG ）, 具有近60年的历史，目前主要通过腹腔镜下完成，日韩开展普遍，而我 国尚不普及。对于胃癌，PPG的适应证是胃中部1/3的不适合行内镜治疗 的T1 aNN0M0及T1 bNOMO胃癌，且肿瘤下缘距离幽门在4 cm以上。 PPG要求保留胃的上1/3及2.5 cm以上的胃窦与幽门，保留幽门下动静 脉、迷走神经肝支与幽门支，清扫No.1,3,4sb,4d, 6a,6v,7,8a,9淋巴结, 通过全腹腔镜或辅助切口行手工吻合或器械吻合进行重建。PPG手术具有 与远端胃切除术相同的肿瘤学安全性，在减少倾倒综合征、维持术后体重, 减轻胆汁反流与维持胆囊功能方面，具有一定优势。最常见并发症是胃排 空障碍，高龄、糖尿病患者进行PPG手术需谨慎呆留幽门下动静脉、 人为扩张幽门可能有助于避免胃排空障碍的发生。为避免胃食管反流，反 流性食管炎与食管裂孔疝的患者不宜行PPG手术。PPG手术日趋完善， 是一种安全、有效的手术方式，有望在我国逐步得到推广与普及。 【关键词】早期胃癌；保留幽门的胃切除术；胃节段切除术；胃排空 障碍 保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy , PPG ）作为一 种保功能手术，已有近60年的历史，在日韩开展广泛。在我国，随着早 期胃癌的增加，PPG也逐渐受到重视。该手术在理念上体现了对精准医疗”的追求，在操作上，需要精细入微的匠心与良好的团队配合。但由于国 内大多外科医生对该手术的意义与潜在并发症存在疑虑，目前尚不普及， 仅在少数中心开展。本文详细介绍PPG的发展历史、技术要点、并发症 及实际效果，以期为该手术的规范、积极开展提供参考。 1、PPG手术的发展历史 早在19世纪末即有学者尝试进行保留胃窦及幽门的胃切除术，以减少幽 门、胃窦丧失导致的倾倒综合征与胆汁反流。MikUIiCZ于1897年就报道 了节段胃切除(segmental gastrectomy , SG )用于治疗胃溃疡［1］。但 因吻合口狭窄、溃疡复发以及胃排空障碍等并发症，该手术在上世纪20 年代前后被摒弃0。上世纪50年代，Nissen等［3］探索了高位胃恶性病 变的保留胃窦、幽门的手术，并称之为“保留胃窦(preservation of the antrum)或保留幽门部胃窦(preservation of the pyloric antrum ) o Killen等⑷于1962年报道了剥除胃窦黏膜、保留胃窦肌层与幽门括约肌 的动物实验。真正意义上的PPG手术始于1964年10月，由日本东北大 学病院外科的Maki教授设计并用于临床，他于1966年、1967年分别以 日文及英文对该术式进行了报道，并对其进行了定义与系统阐述［5-6］。 PPG手术起初用于治疗胃溃疡，后有学者尝试用于十二指肠溃疡的治疗。 然而，随着消化性溃疡内科治疗的巨大进步，手术逐渐淡出历史舞台；而 随着对早期胃癌认识的深入，PPG的手术对象逐步过渡到胃癌。1991年 Kodama根据临床病理资料的分析，首次提出了早期胃癌进行PPG的适应证［7］:要求T1NOMO胃癌，位于胃中部1/3 ,肿瘤下缘距离幽门4 cm 以上。但由于T1 aN0M0病例大多属于内镜治疗的适应证，PPG的适应证 主要是不适合行EMR/ESD的T1 aN0M0病例及T1 bNOMO病例,也可作 为内镜治疗后的追加手术。1994年，胃癌的腹腔镜手术被报道以后，腹 腔镜下保留幽门的胃切除术(laparoscopic pylorus-preserving gastrectomy , LPPG )也迅速在日韩两国得到普及推广，目前采用腹腔镜 技术已成为进行PPG的主要手段。 2早期胃癌PPG手术的切除范围及与SG的异同 PPG手术属于SG的一种特殊类型。按照字面意义，只要是保留幽门的中 段胃切除均可称为PPG但根据Maki的定义,PPG手术应切除胃的1/2 ~ 2/3 ,保留幽门管近侧胃窦的长度在1?5~2.0 cm［4］o根据第六版《日本 胃癌治疗指南》，PPG需保留胃上部1/3、幽门管及由幽门下动静脉支配 的部分胃窦区域，肿瘤下缘距幽门管距离在4 cm以上［8］。然而，多项研 究表明，为发挥所保留胃窦与幽门的功能，减少胃排空障碍，幽门管上方 胃窦的保留长度至少应达到2.5 ~ 3.0 cmo在实际操作时，甚至有些中心 要求保留的胃窦长度在4.0 cm以上［9］。我们中心的做法也是保留胃窦长 度4.0 ~ 5.0 cmo因此，笔者认为切除胃的1/2 ~ 2/3 ,保留胃窦长度在 5.0 cm以内者，当属于PPGo近年来，随着对早期胃癌淋巴结转移规律 的深入