2021早期胃癌腹腔镜功能保留手术应用要点.docxVIP

2021早期胃癌腹腔镜功能保留手术应用要点 【摘要】早期胃癌（EGC）的治疗近年来已从之前单纯追求肿瘤学的疗 效向提高生活质量与肿瘤学预后并重”的观念转变。腹腔镜保留功能的胃 切除术（FPG ）兼具“微创化和保功能”的优点，在日本和韩国受到广泛的 关注并有大量相关研究。总体结果显示，腹腔镜FPG对EGC患者的肿瘤 学疗效与腹腔镜下标准手术相当，而在手术的安全性、术后的营养状态及 生活质量等方面均有积极作用。然而，腹腔镜下FPG也存在不足之处。例 如，作为其代表术式之一，腹腔镜近端胃切除（LPG ）术后胃食管反流等 问题依然是限制其进一步应用的原因。随着适用于腹腔镜手术的新型抗反 流重建方式的应用,患者LPG术后胃食管反流及反流性食管炎的发生率明 显降低，生活质量明显改善。随着EGC患者比例的不断增加，腹腔镜FPG 将进一步被广泛应用，对其适应证和不足的改进也是今后研究的重要方 向。 【关键词】早期胃癌；腹腔镜功能保留的胃切除术；生活质量 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例数占全球42% ,常年居 世界首位。近年来，得益于我国经济的发展以及人民健康意识的增强，早 期胃癌（early gastric cancer, EGC）患者的比例明显增加。中国胃肠肿 瘤外科联盟对全国85个医疗中心在2014年至2016年胃癌发病分布统计 数据显示EGC比例已达19.5%[1].而在日韩，EGC的比例均已超过60%[2-3]o可以预见，随着诊断技术的提高和健康普查的开展，EGC患 者的比例在我国会进一步提高。与进展期胃癌相比，EGC患者预后良好， 5年总生存率超过90%[4]o为了减少手术创伤，加快患者术后的恢复， EGC的治疗明显趋向微创化，其腹腔镜下标准根治手术的安全性与有效 性已经有较好的研究证据证实[5-8]。然而，标准根治手术广泛的胃切除及 淋巴结清扫，增加了手术的难度与风险，但对EGC患者总体生存率改善 并不明显[9],且对胃的功能损伤大，患者术后营养状态影响明显。近年来 对EGC患者保证生存的前提下，如何保留患者胃功能，提高患者术后生 活质量受到广泛的关注。无论在手术创伤或是功能保留上内镜治疗均是最 为理想的治疗方式。然而，目前内镜治疗的绝对适应证仅限无溃疡或有溃 疡但病灶≤3 cm的分化型黏膜内癌。对于超出内镜下切除适应证的患者， 一些学者提出保留功能的胃切除术(function-preserving gastrectomy, FPG ),即在保证肿瘤学预后的前提下，缩小手术范围，尽可能保留胃的功 能，以改善患者营养状态及生活质量。与开放手术相比，腹腔镜下FPG不 仅具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势，而且利于精细操作，能对血管、 尤其是自主神经更好的辨别和保护，有助于胃功能的保留。FPG概念的提 出使EGC外科治疗由腹腔镜下标准手术转向腹腔镜下功能保留手术，使 EGC手术的治疗向着微创化和保功能”共举的方向发展。本文对腹腔镜 FPG常见术式的研究现状进行探讨，供临床参考。 1 腹腔镜近端胃切除术（IaPare）SCoPiC proximal gastrectomy , LPG ）胃癌的流行病学特征在过去的几十年里发生了重大变化。虽然整体胃癌发 病率下降，但胃上部1/3胃癌在西方和亚洲I国家均有所增加。全胃切除术 (total gastrectomy , TG )是胃上部1/3胃癌的标准术式。然而，TG有 较高的手术风险，且术后常伴随体重下降和营养吸收障碍，甚至出现严重 低蛋白血症或贫血。既往研究表明对于发生在胃上部1/3的EGC ,沿胃网 膜右动脉淋巴结(No.4d组\胃右动脉根部淋巴结(No.5组)及幽门下 淋巴结(No.6组)很少发生转移，没有必要对这些淋巴结进行常规清扫。 因此，近端胃切除术(proximal g a st recto my, PG )可作为胃上部1/3 EGC的可选择术式，对维持体重和预防胃切除术后贫血可能具有积极作用 而不影响肿瘤学预后［10］。然而，PG破坏了贲门抗反流的功能，传统的消 化道重建方式术后吻合口狭窄和反流性食管炎发生率明显高于TG ,严重 影响患者的生活质量。 随着腔镜器械和技术发展，多种适用于腹腔镜手术的新型抗反流重建方式 相继问世并应用于LPGo近期发表的一项比较LPG与腹腔镜全胃切除术 (laparoscopic total gastrectomy,LTG)的 Meta 分析［11］结果显示，尽管 LPG的淋巴结清扫数少于LTG ,但患者术后5年总生存率及肿瘤复发率差 异均无统计学意义。同时，术后反流性食管炎的发生率LPG与LTG总体 上差异不显著。但在亚组分析中显示，LPG行食管残胃吻合 (esophagogastrostomy, EG )术后反流性食管炎的发生率要