颈内动脉狭窄.ppt

编辑课件 球囊保护缺点 １、手术中预扩张时容易导致斑块碎片脱落 ２、手术中需阻断血流约５～１０分钟 ３、冲入颈外动脉的碎片可能栓塞视网膜动脉或通过大的吻合支栓塞颅内血管 ４、冲洗及抽吸球囊近端血液不能保证所有的较大碎片被清除 滤器保护 Cordis公司研发。是在支架置入前在狭窄远端放置滤伞并打开，网住脱落斑块。滤器为微孔结构，允许血液成份通过，对脑供血影响小。 第一代Angioguard滤器 第二代Angioguard XP滤器　通过外径小，伞架安全性高 Reimers等报道在53%患者的滤器收集内容中，肉眼可见碎屑，其成份为泡沫细胞、纤维蛋白和胆固醇碎片。 滤器保护优点 不需阻断血流，显著降低了栓塞发生的机会，手术期栓塞并发症发生率降低到0％~1.2%， 使用滤器保护装置时的注意事项 １、选择合适大小的滤器，打开后直径较狭窄远端正常血管直径大0.5~1.0mm。 　过小时——无法完全过滤 　过大时——滤器边缘未完全撑开，会遗留空隙 ２、根据狭窄近端血管的走行对过滤伞头端导丝进行合理塑形，使导丝和滤器顺利通过狭窄部位 ３、滤器放置到狭窄远端约４cm以外，留出距离放置支架 ４、滤器回收时必须使用回收鞘，使回收鞘标记和滤器导丝上的近端标记重叠，将二者锁紧，防止滤器意外打开导致碎片脱落。 滤器保护装置的缺陷 １、对于严重狭窄时使用滤器亦可能导致碎片脱落 ２、滤器并不能滤过所有的碎片 ３、碎片较多时，回收滤器时也可能使碎片外滋 滤器保护装置 颈动脉支架置入术（CAS）操作步骤 术前准备 术前３～５天给予肠溶阿司匹林、噻氯吡啶口服 完善各项检查：血常规、肝肾功、凝血功能、心电图、胸片等 术前谈话，取得病人及家属的主动配合 术前常规行造影剂过敏实验、普鲁卡因皮试、青霉素皮试 术前腹股沟及会阴部备皮 术前６小时禁食、建立静脉通道 术中操作 １.经皮穿刺血管造影评价:采用Seldinger技术在股动脉穿刺行升主动脉造影，行双颈动脉选择性造影对颈动脉狭窄程度作出精确的评估，再行双侧脑血管造影了解颈动脉远段及颅内动脉狭窄闭塞情况。确定施行CAS时，即全身肝素化。 2.长鞘(指引导管)置入其后可持续滴人肝素盐水，以防鞘管内血栓形成。 3.脑保护装置通过狭窄部实施保护:Angiogard脑保护装置是一根0.014导丝在其柔软头端导丝之后有一可收放的半球形滤器的保护装置，未打开前收在外径为1.20 mm的外壳内。将其准确、轻柔地通过狭窄部，撤除外壳，打开保护滤器。无脑保护装置时也可选择适宜的导丝，通过颈动脉狭窄部将其置于头颅基底部，远端不要进人颅内。 术中操作 4.狭窄段扩张:为放置支架前的扩张，选用直径2-6 mm、长2040 mm的扩张球囊。扩张前静脉注人阿托品1 mg，防止出现因在颈动脉分叉部扩张刺激颈动脉窦造成的心动过缓和血压下降。 5.支架植人:常选用10mm×30 mm的Wallstent支架或8 mm×30 mm的Smart和OptiMed支架。释放后支架跨越狭窄部尾端。支架一般不要放到颈内动脉迂曲部，尾端以不 悬浮于颈总动脉内为好。 6.植人后整复:支架植人后有部分病人残存明显的狭窄，极少病人还可能有支架扩张不良或变形。如狭窄部直径4 mm或呈明显蜂腰样，需再扩张及整覆。再扩张的球囊应与颈内动脉直径一致，一般选用直径4-5 mm，最大不超过6 mm进行扩张，以防造成颈内动脉损伤。 术中操作 7.造影评价:支架植人后造影，了解治疗效果，与术前进行对比。 ８.留置股动脉短鞘:因病人采用了全身肝素化，术终一般不立即撤除鞘管，而将短鞘留置，待ACT150 s时再予拔除，这一过程一般需3-4 小时。 术中注意事项 １、术中血压增高可加用降压药物 ２、应用指引导管或长鞘有利于操作的完成 ３、要用好导丝 ，导丝通过狭窄部时应轻柔，在无阻力或很小阻力的情况下通过狭窄部，操作完成前导丝都应始终保持在颈内动脉内，脱出会增加操作困难，不利于意外问题(如夹层)的处理。 ４、释放支架前支架导管要彻底排气，导人支架时要尽量减少通过狭窄部和迂曲部的阻力。 ５、避免使用高压扩张，一般不要超过8-10 atm，既可防止球囊的意外破裂，也不会引起大的闭塞性夹层 ６、采用缓慢扩张、缓慢排空、缓慢撤管的轻柔操作手法，撤出球囊前应充分排空球囊，防止囊壁拖拉内膜。 术后处理 术后支架表面容易形成血栓，形成新的狭窄或脱落形成栓子，故术后继续应用阿司匹林、噻氯吡啶３个月，也有配合应用低分子肝素（应监测血PT）。 绝对卧床２４小时，股动脉穿刺处加压包扎后沙袋压迫６小时 应用抗感染药物 CAS与颈动脉内膜剥脱术（CEA）比较 关于颈动脉内膜剥脱术 （Carotid　endarterectomy，CEA） 由美国、加拿大50个中心进行的NASCET(North