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医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、 所有在科室执业的医师、 护士均已注册。 3、 执业医师、护士无超范围执业。 4、 无虚假、违法医疗广告。 5、 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、 护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、 在一切医疗行为中无收受红包。 8 在一切医疗行为中无收受回扣。 1、 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容 包 括：首诊负责制， 三级医师查房制度， 分级护理制度， 疑难病例讨论制度， 死亡病例讨论制度， 会诊 制度，危重病人抢救制度， 处方管理制度， 查对制度， 病历书写基本规范与管理制度， 转科、 转院 制度， 临床用血审核制度，医疗技术准入制度， 交接班制度， 医患沟通制度， 医疗责任追究制度等。 2、 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》 、《中 华人民共和国传染病防治法》 、《医疗事故处理条例》 、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件 应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》 、《处 方管理办法》、《医师外岀会诊管理办法》 、《麻醉药品和精神药品管理条例》 、《医院感染管理 办法》等。 3、 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、 法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、 制定本科室突发事件应急预案 （医疗和非医疗事件）及医疗救援任务 5、 建立卫生专业技术人员梯队建设制度、 继续教育制度并组织实施。 1、 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、 法规、规章、诊疗护理规范和 常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、 有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、 科室有专业技术人员梯队建设目标、 制度和实施措施。 、 。 、 术、 科 研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上 （含区级）继续教育项目或科研的能 力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上 （含区级）学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医 疗 工作管理相关规定， 服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理 （50分）1、严格执行医疗卫生管理 法 人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、 门诊医疗质量与持续改进 （150分）2、门诊医师按时上班， 坚持专家/专科门诊， 不套排， 不随意停诊， 不随意顶替， 更不 允许 进修生、 培训生、 实习生单独上门诊。3、严格执行首诊负责制， 门诊会诊制。4、对门诊医师“合理 检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5、做好等待就诊病人岀现病情变化的抢救方案和急 救 措施 （有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备 ）。6、在病人外岀检查未归时， 医生不能 擅自离岗。1、门诊病历书写规范， 符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范， 符合要求。1、 执 行《中华人民共和国传染病防治法》 ，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发 现传染病或疑似传染病患者， 到指定隔离室诊治， 并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的 基 础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在 接 诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者 入 院后由当班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划， 并在2小时内执行。3、危 急 重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置病人， 确定初步 诊疗 方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案， 72小时内应有副主 任医师评估结果及诊治方案， 并逐步实施。2