降低护理文件书写缺陷率QC(定).ppt

降低护理文件书写缺陷率 小组名称：护理部QC小组 发 布：杨丽萍 张小维 单 位：长庆油田职工医院 时 间：2016年3月 质量 组长 辅导员 培训老师 一、小组概况 评价说明 二、主题选定 护理质量是医院质量管理核心之一。 病历作为司法证据的最本质特征是原始性[3]。任何细小的随意涂改、疏漏,都会造成医患双方的损害。 护理文书是重要的医疗护理记录,反映着医院护理工作规范化、专业化的水平,同时也是鉴定医疗事故的重要依据。 二、主题选定 重要性 二、主题选定 目前我院正值创建等级医院时期，对护理质量管理提出更高的要求。 林凤英等人研究发现：护理记录中虽然没有出现与医生病情 极力不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健 康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清、涂改、 漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷[1] 。 二、主题选定 为了确保QC活动有序开展，小组成员绘制了活动计划的甘特图： 小组活动计划甘特图 制图人：杨丽萍 P D C A 三、拟定活动计划书 活动前数据 收集数据人：杨丽萍、冯倩、盖建莉、张小维 收集数据时间范围：2014年10-11月份 收集数据地点：临床各护理单元 收集数据对象：运行护理病历 收集数据原因：减少护士护理文件书写的缺陷,规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。 收集数据方法：小组成员定期到临床护理单元检查运行护理病历 收集数据所有样本数：79份 改进前结果： 2014年10月份护理文件书写缺陷率32.5% 2014年11月份护理文件书写缺陷率为61.5% 三、现状把握 表1 2014年 10月份护理文件书写缺陷查检表 三、现状把握 表2 2014年 11月份护理文件书写缺陷查检表 三、现状把握 表3 2014年10月-11月护理文件缺陷统计表 图1 2014年10月-11月护理文件缺陷统计图 三、现状把握 表4 影响护理文件书写缺陷原因分析查检表 三、现状把握 图2 影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图 影响护理文件书写缺陷的主要因素：体温单和健康教育单 制图人：盖建莉 65.6% 三、现状把握 通过对调查数据认真分析、估量与计算，结合实际情况，我们认为通过努力，可以将“体温单与健康教育单”这个主要症结65.6%可以有效“治愈”。 设定理由 目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×改善重点） =47%－(47%×65.6%) =47%－31% =16% 护理文件书写缺陷率＜16% 目标具体 目标具体明确可执行 四、目标设定 制图人：杨丽萍 五、解析 五、要因确定 确认一 ：护士知识缺乏 确认标准：全科护士进行相关知识理论及操作方法进行考核，60分及格，20名理论6名合格、操作7名合格，合格率为32.50% 负责人 ：周 静 五、要因确定 确认二 ：依靠患者及家属提供数据 确认标准：现场调查科室内危重患者41例，6名患者家属及7名家属说明是自己记录出入量情况，占总例数31.70%.经过责任护士宣教及监督小组督导后已经解决。。 负责人 ：张小维 五、要因确定 确认三 ：患者及家属依从性差 确认标准：小组人员现场问卷调查，得出护士宣教欠缺5名，患者及家属老龄化7名，理解能力欠缺2名，不重视2名。 负责人 ：李小娟 五、要因确定 确认四 ：项目漏记 确认标准：小组成员通过现场查看，抽查41份记录统计表危重患者记录进食次数漏记5份、饮水3份、喂药及加餐的项目2份。 负责人 ：刘 佳 五、要因确定 确认五 ：不易测量项目估计量 确认标准：发放调查问卷发现，科室41份出入量记录内容，无含水计量标准，主食23例、菜11例、水果7例。 负责人 ：李小娟 五、要因确定 确认六 ：测量工具不统一 确认标准：小组成员通过现场查看，对科室危重患者的计量工进行查看，工具多种多样，小便器10例、大便器9例、尿不湿8例、尿垫7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。 负责人 ：刘 佳 五、要因确定 确认七 ：标准欠明确，修改不及时 确认标准： 年标准更新纳入及 时率≥95% 负责人 ：袁剑洁 五、要因确定 确认八 ：表单制作不统一 确认标准：各科使用表单根据专科情况调整 负责人