他汀与依折麦布联用提升降胆固醇达标率——中国专家修订选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用共识.docxVIP

他汀与依折麦布联用提升降胆固醇达标率——中国专家修订选择性胆 固醇吸收抑制剂临床应用共识 近十余年来陆续完成的一系列里程碑式的降胆固醇试验硏究，有力论 证了降胆固醇治疗在心血管疾病一、二级预防中的重要意义。降低 LDL-C 并达到目标值已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略 , 他汀类 药物已经被视为血脂异常药物治疗的基石。而近期发布的 SHARP 研究， 则再次验证了依折麦布作为目前已经上市的唯一种胆固醇吸收抑制剂， 在与他汀联合治疗中能够大 大提高胆固醇达标率，并保持良好的安全性。” 这是胡大一教授在《选择性胆 固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识 （2011 版）》（以下简称《共识》） 发布会上给出的临床建议。 胡大一教授指出，动脉粥样硬化疾病已是全球人口死亡的第一位原 因，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，而冠心病与脑卒中等心脑血管疾病 是动脉粥样硬化危害人类的最主要的临床表现。在发展中国家尤其是我 国, 心脑血管疾病发病和死亡率呈现快速上升趋势，我国医疗卫生、医疗 保障和疾病预防事业面临 严峻的挑战。高血压及血脂异常是造成近年我国 心血管病发病和死亡増加的两 大主要危险因素，而人群胆固醇水平的大幅 度提升是我国冠心病发病率和死亡 率増加的最主要致病性因素。 血脂异常是近年人们硏究和关注的热点 , 尤其是对于高胆固醇重症危害的认识和干预获得了日益充分的临床研究证据。人们逐渐认识到：以 LDL-C 升高为主的高胆固醇血症是动脉粥样硬化最核心致病因素 , 以降低 LDL- C 为主的调脂治疗是冠心病等动脉粥样疾病防治的最根本措施。然而 在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不 能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗。 据国内著名血脂专家赵水平教授介绍，人体血液循坏中胆固醇主要来自 于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道吸收。他汀类药 物通过抑制HMG-CoA 还原酶而减少内源性胆固醇的合成。胆固醇吸收抑 制剂则主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用。 依折麦布是目前已经 上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂。肠粘膜吸收胆固醇的过程非常复杂， 但位于小肠粘膜刷状缘的一种特殊转运蛋白 NPC1L1 起到至关重要的作 用。依折麦布是目前已经上市的唯一 一种胆固醇吸收抑制剂，可选择性抑制 NPC1L1 的活性，从而有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水 平。临床试验表明，与安慰剂相比，服用依折 麦布 5 mg/d 和 10 mg/d 可分别使 LDL-C 降低 15.7% 与 18.5% 使高密度脂蛋白胆固醸 HDL-C ） 升高 2.9% 与 3.5% （均达到统计学显著性差异）。受试者 对依折麦布治疗 具有良好耐受性，其不良反应发生率与安慰剂组相似。 他汀类药物通过抑制肝脏胆固醇的合成而降低血胆固醇的浓度，但肠 道胆固醇的吸收会代偿性増加从而抵消一部分他汀类药物的作用。而胆固 醇吸收抑制剂主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥降胆固醇作用， 但与此同时， 肝脏合成胆固醇的数量可代偿性増加。他汀类药物与胆固醇 吸收抑制剂合用 , 二者作用机制具有互补性。研究表明，在他汀治疗基础 上加用依折麦布，可使LDL-C 水平进一步降低 18%-25% ，其不良反应发 生率与单独应用他汀时无显 著差别。 在临床实践中，应用初始剂量他汀治疗后许多高胆固醇血症患者仍不 能达标，此时可有两种选择：即增加他汀剂量或联合应用其他调脂药物。 大量临床硏究表明，他汀剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加 6% 左右, 与 他汀治疗相关的不良反应也会増加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他 汀治疗。在任何他汀剂量的基础上加用依折麦布 10 mg/d ，其降低 LDL-C 的效果相当于他汀剂量翻三倍，但不良反应却没有明显增加。因此，对于 单独应用他汀类药物胆固醇水 平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗 的患者，联合应用他汀和依折麦布可 被视为合理选择。 为促进并规范胆固醇吸收抑制剂的合理应用，中国老年学学会心脑血 管病专业委员会与中国医师协会循证医学专业委员会再次组织国内相关 领域专家， 由胡大一教授牵头、郭艺芳教授执笔，在多个城市征集了多达 114 名专家的意见，在 2010 版《共识》的基础上，根据最新发表的多项 临床与基础硏究结果修订推出 2011 版《共识》。本次修订主要侧重在两 个方面：增加了胆固醇平 衡机制的深入介绍、増加对心肾保护硏究 (SHARP) 以及胆固醇治疗硏究者协作组硏究( CTT 研究) 等的深度解读。 作为本次共识修订的执笔专家，郭艺芳教授重点介绍了以 SHARP 研 究为代表的降胆固醇治疗硏究的最新循证依据 -—2