病例分析书写规范PPT课件.ppt

* * * * * 病例分析书写规范 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析书写的目的 病例分析 为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性 目的 提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性 * 病例分析的内容 病史摘要部分 病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面） 讨论部分 就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献 * 病例分析的功能 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识 专业视野与职业敏感性的培养 * 教学药历与病例分析 * 病例分析质量点评 点评要点 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 * 病例分析质量点评 基本要求 病史摘要 分析讨论 总结 合格标准 * 病例分析质量点评 项 目 缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 要 求 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （3）专业用语不规范（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （4）药物名称未使用通用名（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （5）未针对明确的药物治疗事件展开讨论（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （6）主要参考文献未注明（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 * 病例分析质量缺陷评价表（修改版） 病例分析质量点评 病 史 摘 要 （7）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （8）疾病发展变化过程描述不清（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （9）相关药物治疗情况描述不清（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （10）遗漏主要阳性体征（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （11）遗漏主要检查结果（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （12）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 * 病例分析质量缺陷评价表（修改版） 病例分析质量点评 分 析 讨 论 （13）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （14）讨论论据不充分（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （15）讨论内容逻辑关系混乱（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （16）讨论未能较好地体现循证医学（循证药学）基本原则（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 * 病例分析质量缺陷评价表（修改版） 病例分析质量点评 总 结 （17）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （18）对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （19）缺体会内容（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 扣分总计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 每份病例分析扣分15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分31分为不合格。 每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。 * 病例分析质量缺陷评价表（修改版） 实例点评1 前列地尔注射液致呼吸系统不良反应分析 患者，老年男性，入院诊断为“2型糖尿病，血脂异常，高血压病（Ⅲ级，极高危），冠心病”。药师查房时患者诉静注前列地尔注射液期间发生呛咳，且每日注射时均出现咳嗽症状，症状持续约2分钟，可耐受，药液静注结束后患者未再出现咳嗽 。患者入院时无呼吸系统感染性疾病，询问护士得知该药均为配制后即行注射，配制前储存于2~8℃冰箱中。同期住院病人注射该药时均未出现类似症状。 讨论点：前列地尔致咳嗽的发生机制。 * 实例点评2 抗菌药物相关性腹泻病例分析 患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月余”入院，入院诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经病变，糖尿病足（Wagner 4级）），冠心病，心房纤颤。患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹胀、血钾降低，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗菌药21日后腹泻加重，大便中有白色或淡黄色黏稠物，停用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻，但足部病变加重。 讨论点：抗菌药物相关性腹泻及伪膜性肠炎的诊断与处理。 * 实例点评3 多药联用时的药学监护 患者，老年男性，入院诊断为：2型糖