VTE的预防和治疗PPT课件.ppt

主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高； 活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。 发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背曲时引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征)。 * * 严重的下肢DVT患者可出现股白肿或股青肿。 股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。 * * 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT的慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。 * * DVT诊断 * * 辅助检查： 血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的敏感度较高(＞99%)， ＞500ug/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评价、VTE复发的危险程度评估。 多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，DVT诊断的首选方法。适用于对患者的筛查和监测。在超声检查之前，按照DVT诊断的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 * * * * 螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意的显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 * * 临床可能性评估： * * DVT诊断流程： * * * * DVT治疗 * * 一、早期治疗 * * 抗凝治疗：是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。 但是单重抗凝治疗不能有效消除血栓、降低PTS发生率。 * * 普通肝素： 治疗个体差异大，使用时需要监测凝血功能； 一般采用静脉给药； 起始剂量为80~100U/kg静脉注射，之后以10~20U/(kg.h)静脉泵入，以后再根据APTT再作调整； APTT国际比值(INR)保持在1.5~2.5； 可引起HIT； HIT一旦诊断成立，应停用普通肝素。 * * 低分子肝素： 出血副作用小； HIT发生率低于普通肝素； 使用是大多数患者不需要监测凝血功能； 临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射； 肾功能不全慎用。 * * 直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)： 相对分子量低，能进入血栓内部； 对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素； HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 * * 间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠)： 治疗剂量个体差异小； 每日一次； 无需监测凝血功能； 对肾功能影响小于低分子肝素。 * * 维生素K拮抗剂(如华法林)： 是长期抗凝的主要口服药物； 效果评价需要监测INR； 治疗剂量范围窄，个体差异大； 药物易受多种食物和药物影响。 治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用； 2.5~6.0mg/d，2~3d后开始监测INR，当INR稳定在2.0~3.0并维持24小时后停低分子肝素，维持华法林治疗。 * * 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)： 治疗剂量个体差异小； 无需监测凝血功能； 单药治疗DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林)疗效相当。 * * 推荐： 急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子量肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24小时后，停用低分子肝素或普通肝素。也可选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌症，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 * * 溶栓治疗： 溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；治疗剂量无统一标准，一般首剂4000U/kg，30分钟内静脉注射；维持量60~120万U/d，维持48~72小时，必要时持续5~7天。 重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。 重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。 * * 溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。 导管