颈椎病病历分析和总结.pdf

入 院 记 录 姓 名：陈芳 职 业：退休 性 别：女 工作单位：江苏中液液压机械有限公司 年 龄： 71 岁 住 址：淮安市健康西路 39 号 婚 姻：已婚 供 史 者：患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市 入院日期： 2016 年 05 月 26 日 10 时 35 分 民 族：汉族 记录日期： 2016 年 05 月 26 日 11 时 00 分 发病节气 : 小满后六天 主 诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。 现 病 史: 患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛 加重，休息后好转， 每天早晨起床时出现颈部僵硬， 活动约半小时后缓解， 疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患 者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不 能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。床上翻身时，头身不能正常协 调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家 属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程 中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹 泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食 睡眠欠佳，大小便正常。 既往史 : 患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认 有 肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对（ ） 过敏。 个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、 疫水接触史，否认有烟酒嗜好。 婚 育 史: 适龄婚配，配偶体健。 月 经 史： 14 50 家 族 史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。 望闻切诊 : 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄 白，脉弦。 体 格 检 查 T:36.3 ℃ P:60 次/ 分 R:18 次/ 分 BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房， 查体合作， 自动体位。全身皮肤黏膜无黄染， 浅表淋巴结无肿大； 舌淡红， 苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气 管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双 肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动 位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界 不大，心率 60 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软， 无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移 动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。 专科检查 疼痛视觉模拟数评分 （VAS ）8 分，颈椎生理曲度变直， 颈椎无明显侧弯； 颈部肌肉僵硬， 颈椎活动受限： 前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20 °、 右旋转： 25 °、左右侧屈： 15°；颈 5/6、颈 6/7 棘突间压痛明显，压之 右上肢麻痛加重明显， 左上肢加重不明显， 双上肢肌力正常， 旋颈试验阳 性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性， 左侧臂丛神经牵拉试验阴性； 右侧椎间 孔挤压试验阳性， 左侧椎间孔挤压试验阴性， 双侧霍夫曼阴性， 双上肢生 理反射存在，病理反射未引出。