CKD患者的高血压管理PPT课件.ppt

;美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据 88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6% eGFR≥ 60 ml/min：65.8% eGFR＜ 60 ml/min：90.2% eGFR＜ 30 ml/min：96.4% 1999 年至2006 年国家健康营养调查数据（NHANES） 20095例普通人群中高血压患病率为38.1%。 eGFR ≥ 60 ml/min 者为33.6% eGFR ＜ 60ml/min 者为89.3% eGFR ＜ 30 ml/min 者为98.2%;全国31个省、自治区和直辖市61家三级医院肾科住院患者流行病学研究;超过80%的维持性血液透析患者合并高血压 Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7 日本血液透析患者中，透析龄＜15年者合并高血压为72.8%～74.9% 日本2012年慢性透析疗法的现状，http://docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html 10%～30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50% Adv Chronic Kidney Dis. 2012 May;19(3):158-65;;神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能 压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应 快速（秒、分），作用强，持续时间短 内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能 血管舒缩和跨毛细血管容量转移 中期调控（天、周） 肾脏调节 体液容量和RAAS 长期（月）;调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定 通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%～15%，维持血压正常节律变化 容量负荷增加时排泄多余的水和钠 有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收 分泌血管活性物质 分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高 分泌前列腺素、NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压 调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能;;高血压促进CKD患者的肾功能进展;高血压促进CKD患者的肾功能进展;降压治疗延缓CKD患者的肾功能进展;降压治疗减少CKD患者的心血管事件风险;降压治疗减少蛋白尿患者的心血管事件风险;降压治疗减少CKD患者的死亡风险;透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率;透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率;;CKD合并高血压的内涵;从高血压的诊断入手;从高血压的诊断入手;从高血压的诊断入手;鉴别肾实质性、肾血管性高血压及高血压肾损害;;CKD合并高血压的控制靶目标;CKD合并高血压???控制靶目标;CKD合并高血压的非药物治疗;CKD合并高血压的降压药物选择;RAS激活与心肾不良事件的产生密切相关;RAS抑制剂具有靶器官保护作用;ACEI/ARB延缓CKD患者的肾功能进展;RAS抑制剂;;结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用RAS抑制剂组（P=0.042）;Am J Med Sci. 2013;345(1):1-9.;Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501-6.;选择ACEI还是ARB？取决于治疗目的;降压药物剂量与联合用药;JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药;JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药;降压药物的选择;;ARB/ACEI应用中的肾功能监测;;利尿剂的作用机制;利尿剂的作用机制;利尿剂的作用机制;利尿剂使用禁忌;;;;设置合理的降压目标;;血压达标能降低患者死亡率吗;DOPPS系统中注册的24,525血透患者分析结果;血液透析患者适宜血压的降压靶目标;在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，尚不明确血压控制在哪个目标值，同时仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降。因此尚不能推荐具体血压目标值。;;干体重达标是降压治疗基础;;设定透析间期增加体重＜5%的依据;预防透析低血压，设定超滤速度＜15mL/kg/h;透析间期盐和水分摄入限制;;;;选择合理的降压药物;选择合理的降压药物;选择合理的降压药物;选择合理的降压药物;选择合理的降压药物;;;;小 结;;透析相关性低血压 透析过程中较透析前收缩压降低＞30mmHg 收缩压血压＜90mmHg 透析相关性低血压发生率：20%～40% 透析3年以上的老年透析患者，透析相关性低血压发生率大于高血压的发生率;;;改善营养状态 增加热量供给 纠正贫血（Hb≥100g/L） 纠正低蛋白血症（血清白蛋白≥35g/L) 左旋卡尼丁：每次透析结束前静脉注射2g 透析过程中禁食 透析室温度＜24℃;降低透析效率 血流量＜200m