医师变更申请表新2020.pdfVIP

文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 医师变更执业申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1. 本表供取得 《医师资格证书》后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构备案事项时使用。 2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公 共卫生。 6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8. 申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填写 表 3。 9. 填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构 诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗 科目名录》二级科目填写； 申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业 分类填写。 10. 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资 格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11. 业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目 由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、 或者是申请变更执业范 围的医师、或者是申请重新注册的医师填写； 考核或培训机构的证明 另纸附上。 12. “执业范围”内容填写要求： (1) 医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请 1文档收集于互联网，已整理， word 版本可编辑 . 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注 册主管部门在审批核准时， 应将核准的执业范围填写在 “拟聘用的科 目”和“聘用的科目”栏内。 (2) 因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业 范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13. 申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医 师资格证书及复印件附上， 并将原类别的医师执业证书交回原注册主 管部门方可另行注册。 14. 如填写内容较多，可另加附页。 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 专业技术职 出生日期 年 月 日 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明