医师执业证书补办申请书.pdfVIP

医师执业证书遗失补办申请表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 民族 近期小二寸免冠 毕业学校 学历 正面半身黑白 身份证号码 照 片 单 位 通讯地址 邮政编码 联系电话 医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师 医师执业类别：□临床 □中医 (含民族医、中西医结合医 ) □口腔 □公共卫生 原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日 单位初审意见 设区的市级卫生行政部门意见 负责人： 负责人： 公章 公章 年 月 日 年 月 日 备注： 附：个人申请书、单位证明、遗失声明 (请刊登在沧州日报上 )，身份 证复印件、医师资格证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期小 二寸免冠正面半身黑白照片二张。