化妆品不良反应监测评价客户信息收集调查表范文模板.docxVIP

化妆品不良反应信息调查表 尊敬的客户: 您好，首先对您使用我司产品产生不良反应表示深切歉意，不良反应和产品质量、使用方法、个人 体质和肤质有直接关系。为了 了解上述情况，调查和分析不良反应原因，从而针对性的对产品进行改善， 特邀请您填写此方调查表。 您的支持就是我们改进的基础和动力，谢谢！ 患者/消费者姓名： 性别： 民族： 年龄： （岁） 有无化妆品过敏史 口有，具体 口无口不详 有无药品过敏史 口有，具体 口无口不详 有无食物过敏史 口有，具体 口无口不详 有无其他接触物过敏史 口有，具体 口无口不详 开始使用日期： □年□月□日 不良反应 发生日期： □年□月□日 停用日期： □年□月□日 不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况：（可多选） 过程描述： 潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间?出现临床表现的时间差）： （口小时口天□月） 自觉症状：口瘙痒 口灼热感 口疼痛 口干燥 □紧绷感 其他 皮损部位：口面部（口额部口颊部口眼周口鼻部口口唇口口周□须部）口头皮口外耳廓口颈部□全身口胸 部口腹部口背部口腋窝口腹股沟口上肢口下肢口手部□甲周 口甲板 口无 口其他 皮损形态：口红斑 口丘疹 口斑块 口丘疱疹 口水肿 口水疱 口粉刺口风团□毛囊炎样口毛细血管扩张 口色素沉着 口色素减退 口色素脱失 口伴糜烂 口渗出 口痂 口鳞屑 口苔薛样变 口萎缩 口抓